Лапароскопическая пластика паховых грыж: трансабдоминальное рассечение

Разрез париетальной брюшины начинается на 2 см латеральнее глубокого пахового кольца и продолжается дугообразно над его верхним краем до медиальной пупочной связки (рис. 1 А). Разрез не должен заходить медиальнее связки, из-за опасности ранения мочевого пузыря. Медиальные пупочные связки являются остатками пупочных артерий и, располагаясь по бокам мочевого пузыря, служат хорошими ориентирами его краев.

Разрез брюшины продолжается вглубь, через предбрюшинный жир, до поперечной фасции, соблюдая осторожность, чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды (рис. 1 Б). Вскрыв брюшину латеральнее связки, тупо разъединяя ткани, удается легко отвести и саму пупочную связку, и мочевой пузырь к центру, до срединной линии.

Грыжевой мешок маленькой косой грыжи можно успешно извлечь из пахового канала и отгородить его нижним лоскутом. На семенном канатике могут быть липомы, которые, для предупреждения рецидива, следует найти и удалить. Неудаленная липома, проникая в паховый канал через глубокое кольцо, приподнимает нижний, незакрепленный край сетки. Если размер грыжи невелик и для ее коррекции достаточно только пластики грыжевого мешка, то не следует отсепаровывать лоскуты брюшины в медиальном направлении столь же значительно, как при грыжах большой величины.

Пытаясь извлечь большой грыжевой мешок или мешок, опускающийся ниже лонного бугорка, можно повредить семенной канатик и нарушить кровоснабжение яичек. Грыжевые мешки большой величины следует отсекать на уровне шейки и оставлять на месте (рис. 1 В). Надо отсепароватъ слой предбрюшинного жира, чтобы четко, на уровне предбрюшинной фасции и выше подвздошно-лонного тракта, определить место отсечения.

Обычно при прямых грыжах бывает необходимо извлекать из дефекта и брюшину и предбрюшинный жир. Это делается постепенно, при помощи двух инструментов (рис. 1 Г). Одновременно надо определить фасциальные края первичной или рецидивирующей прямой грыжи. Ущемленный в бедренную грыжу предбрюшинный жир можно иссечь сразу после мобилизации нижнего лоскута.

Чтобы создать пространство для сетки, производится широкая отсепаровка обоих лоскутов брюшины, причем с таким расчетом, что края сетки должны значительно перекрывать края дефекта (не меньше, чем на 2 см). Верхний лоскут приподнимается, обнажая заднюю поверхность поперечной мышцы выше уровня, на котором нижние надчревные сосуды проникают в прямую мышцу (рис. 2 А). Нижний лоскут отсепаровывается несколько иначе, чем верхний. Он начинает отслаиваться сразу же предбрюшинно, оставляя предбрюшинную фасцию на лежащих глубже сосудах и выносящем протоке (рис. 2 Б).

Ткани надо разъединять осторожно, поскольку брюшина может быть плотно сращена с надчревными, подвздошными и внутренними семенными сосудами и выносящим протоком в месте их общего схождения. Такую же осторожность следует проявлять и в отношении тонкой лонной ветви, отходящей от нижних надчревных сосудов, а также аберрантной запирательной артерии (если таковая имеется).

Завершив мобилизацию нижнего лоскута, следует осторожно отвести латерально предбрюшинную фасцию. Это позволит увидеть нижнюю границу отсепаровки, — гребешковую связку на участке от лобка до наружных подвздошных сосудов (рис. 2 В). Теперь становится возможной ревизия бедренного канала. Латеральной границей отсепаровки являются поперечная мышца и подвздошно-лонный тракт, на 2 см латеральнее глубокого кольца. Медиальная граница — это задняя поверхность прямой мышцы и лонная кость. Для лучшего доступа к дну паховой области можно клеммировать и рассечь/коагулировать нижние надчревные сосуды (рис. 2 Г).

Винд Г. Дж.




Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз