Ослабление пахового дна и рецидивирующие грыжи

Растяжение и выпячивание поперечной фасции, покрывающей треугольник Хассельбаха, является прямой грыжей (рис. 1). Участок ослабления фасции может захватывать либо все прямое пространство, либо его часть. Чем шире шейка грыжевого отверстия, тем ниже риск ущемления грыжевого содержимого. При переднем наружном доступе, даже при наличии очевидной прямой грыжи, всегда следует вскрывать m. cremaster и осматривать семенной канатик для выявления возможной косой грыжи. Иногда прямая грыжа может достигать мошонки и ошибочно приниматься за косую грыжу. Пластическая операция заключается в восстановлении задней стенки или «дна» пахового канала, что может быть сделано путем наружной передней, или лапароскопической операции.

При значительном расширении глубокого пахового кольца смещение тканей происходит в сторону наименьшего сопротивления, а именно к поперечной фасции прямого пространства (рис. 2). Нижние надчревные сосуды смещаются медиально, зона треугольника Хассельбаха уменьшается, и остающаяся поперечная фасция может подвергаться натяжению. В таких случаях, в дополнение к высокому лигированию грыжевого мешка (через передний доступ), следует восстановить дно пахового канала, сформировать плотное паховое кольцо и исправить недостаточность его медиального края.

Перед операцией надо определить уровень опущения грыжевого мешка, чтобы составить план действий, — следует ли иссечь мешок, или рассечь и оставить на месте. Манипуляции с грыжевым мешком, которые производятся вблизи наружного пахового кольца, могут на¬-рушить кровоснабжение яичек.

Сочетание прямой и косой грыж носит забавное название «панталонной» грыжи. Оно происходит от названия старомодного женского нижнего белья, которое придавало ногам баллонообразную форму (рис. 3). Во время операции передней косой грыжепластики всегда надо проверять прямое пространство, чтобы определить состоятельность поперечной фасции, образующей паховое дно. Для этого лучше всего ввести палец в раскрытый грыжевой мешок и пропальпировать изнутри, вокруг надчревных сосудов, прямое пространство.

И наоборот, если вначале обнаруживается очевидная прямая грыжа, хирургу не следует успокаиваться и отказываться от вскрытия m. cremaster. В этом мышечном футляре может находиться косая грыжа, которая оставшись нераспознанной, станет причиной «рецидива». Проводя пластику сочетанных грыж, надо также пальпаторно проверять состояние абдоминального начала бедренного канала и обязательно восстанавливать паховое дно. При лапароскопии хорошо видны все дефекты паховой области.

Медиальнее бедренной вены, в бедренном футляре, находится узкое пространство, которое может потенциально расширяться и превращаться в бедренный канал, по которому могут смещаться органы брюшной полости (рис. 4). Шейку бедренного канала с трех сторон образуют плотные структуры: паховая, лакунарная и гребешковая связки, что определяет высокий риск ущемления содержимого бедренных грыж. Опухоль, образуемая бедренной грыжей, находится глубже широкой фасции бедра, но она может распространяться вверх, окружая паховую связку, и ее можно ошибочно принять за паховую грыжу.

Пластика бедренной грыжи, в первую очередь, заключается в устранении ущемленного содержимого, а уже затем в уменьшении просвета бедренного канала. Для удаления ущемленного содержимого обычно надо хирургическим способом расширить шейку канала описанным ниже способом. V-образное пространство между подвздошно-лонным трактом/паховой связкой и гребешковой связкой/гребешковой фасцией можно достичь и сузить над- либо под паховой связкой. При лапароскопической операции выполняется как локальная пластика самого входного отверстия бедренного канала, так и накрывание лоскутом сетки всего пахового дна.

Для повторной пластики рецидивирующих грыж через передний доступ целесообразно использовать сетку. При этом уменьшается воздействие на ткани, уже поврежденные при первичнои пластике, и снижается опасность рецидива. Все большее распространение получает предбрюшинный доступ, поскольку при нем также облегчается доступ к неповрежденным тканям.

По этой же причине весьма привлекательным вариантом повторной пластики становится лапароскопический метод. При лапароскопии имеющийся дефект хорошо виден и легко исправим, независимо от того, использовалась при первой операции сетка или нет. Если сетка уже имеется (неважно, каким способом установленная), то, не трогая ее, дополнительно над новым дефектом можно наложить еще один лоскут сетки.

Винд Г. Дж.




Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз