Паховые грыжи. Осложнения грыж и грыжесечения

Видео: Удаление паховой грыжи Открытая операция

Осложнения грыж и грыжесечения. Ущемление и странгуляция. Ущемленная грыжа развивается в том случае, когда содержимое грыжевого мешка (обычно у мальчиков — кишечник, а у девочек — яичник, фаллопиева труба или кишечник) не вправляется в брюшную полость. Ущемление намного чаще (70%) возникает у маленьких детей в возрасте до 1 года.

К 8 годам жизни и в более старшем возрасте вероятность ущемления становится очень низкой. Картина ущемления включает в себя резкое беспокойство, сильные схваткообразные боли в животе, иногда рвоту, сначала без примеси желчи, но затем рвота становится более интенсивной, и в рвотных массах появляется примесь не только желчи, но при большой давности ущемления даже кишечного содержимого, что свидетельствует о странгуляции.

При осмотре на стороне поражения в паховой области определяется довольно плотное образование, которое может располагаться только в паховой области или распространяться в мошонку. Обычно ребенку ранее ставился диагноз грыжи, или родители не обращались к врачу, но сами отмечали периодическое появление припухлости в паховой области. В редких случаях ущемление бывает первым проявлением грыжи.

С патофизиологической точки зрения ущемление развивается в результате постепенно возникающего отека органов, находящихся в замкнутом пространстве пахового канала, что приводит к нарушению венозного и лимфатического оттока и дальнейшему нарастанию отека, и сдавления. В конечном счете давление в канале начинает превышать артериальное перфузионное давление и наступает гангрена и некроз содержимого грыжи. При развитии указанных циркуляторных нарушений грыжевое выпячивание становится более плотным и болезненным. Могут появиться гиперемия и отек кожи над грыжевым выпячиванием.

Ухудшается общее состояние ребенка. При наличии всех вышеперечисленных изменений применяется термин «странгуляция». Это осложнение требует немедленного оперативного вмешательства. Однако необходимость в резекции кишки в связи с нарушениями ее кровообращения возникает очень редко — в 0—1,4% случаев.

Ущемление грыжи без признаков странгуляции может быть устранено неоперативным путем в 80% случаев, что позволяет провести жидкостную терапию, улучшить состояние ребенка, способствует уменьшению отека грыжевого мешка и канатика, а это в свою очередь делает последующее грыжесечение технически менее трудным и более безопасным. При нарушениях кровоснабжения или некрозе вправить кишечник практически невозможно, поэтому если грыжу вправить удалось, это говорит о том, что вряд ли имеются нарушения кровообращения.

Неоперативное вправление состоит из следующих основных компонентов: седатация (обычно парентерально вводимыми препаратами), придание ребенку положения с приподнятой нижней половиной туловища и прикладывание холода (лед) к грыжевому выпячиванию с целью снятия отека. У новорожденных и маленьких недоношенных детей лед следует применять с большой осторожностью из-за риска развития у них гипотермии.



Седатация (внутримышечно или внутривенно) для вправления грыжи используется большинством детских хирургов. Следующие препараты применяют для этих целей: меперидин (демерол) 1—2 мг/кгвн/м- прометазин (пипольфен) 1 мг/кг вн/м- хлорпромазин (аминазин) 0,5 мг/кг вн/м- мидазолам (Versed) 0,05—0,1 мг/кг вн/м или медленно вн/в- фентанил 2—10 мкг/кг вн/м или медленно вн/в и морфин 0,1 мг/кг вн/м или медленно вн/в.

Перечисленные сильные седативные препараты должны вводиться больному лишь при условии тщательного наблюдения за пациентом врачами, знакомыми с возможным побочным действием этих средств. Необходимо проводить мониторинг и пульсоксиметрию. Обязательно должна быть наготове вся аппаратура, необходимая для подачи кислорода, аспирации и реанимации на тот случай, если это понадобится. Указанные препараты особенно рискованно применять у недоношенных детей, пациентов с признаками дегидратации или находящихся в бессознательном состоянии, поскольку у таких детей может возникнуть угнетение дыхания или апноэ.

Если грыжа не вправляется на протяжении 1—2 часов, несмотря на осторожные попытки мануального вправления, показано экстренное хирургическое вмешательство. Дальнейшее промедление с операцией несет в себе угрозу для жизнеспособности содержимого грыжевого мешка и в частности для яичка у мальчиков.



Принципы операции практически такие же, как и при обычном грыжесечении, с некоторыми добавлениями. Грыжу не следует пытаться мануально вправить после введения в наркоз, ибо важно во время операции оценить состояние содержимого грыжевого мешка. В некоторых случаях грыжа вправляется спонтанно до вскрытия грыжевого мешка.

Если при этом содержимое (выпот) не геморрагическое и не имеет неприятного запаха, а непосредственно прилежащая к внутреннему кольцу петля кишки без признаков некроза, то лапаротомию производить не следует. Если содержимое грыжи спонтанно не вправилось, то мешок вскрывают и ревизуют находящиеся в нем органы.

Если кишечник жизнеспособен, то его вправляют в брюшную полость через внутреннее кольцо пахового канала, что может потребовать (для облегчения вправления) рассечения кольца или его расширения с помощью крючков. При сомнениях в жизнеспособности кишку необходимо согреть теплыми салфетками после выведения ее в рану и устранения сдавления брыжейки.

Если же артериальная пульсация и перистальтика не появляются, а жизнеспособность продолжает оставаться сомнительной, либо если сразу по вскрытии грыжевого мешка кишка явно выглядит нежизнеспособной, необходимо произвести резекцию с наложением анастомоза. Хотя многие хирурги пытаются осуществить эту операцию в ране, произведенной для грыжесечения, мы в подобной ситуации предпочитаем использовать отдельный разрез брюшной стенки с извлечением нежизнеспособной кишки в брюшную полость.

Завершение грыжесечения при ущемленной грыже может сопровождаться трудностями, связанными с отеком, а также с тем, что грыжевой мешок легко «рвется» при ушивании, а элементы семенного канатика определяются весьма неотчетливо. Поэтому следует соблюдать большую осторожность, чтобы при выделении не повредить сосуды и семявыносящий проток и чтобы надежно ушить мешок, избежав «подкалывания» при этом элементов семенного канатика.

При ущемлении или странгуляции сдавление содержимого грыжи очень быстро может привести к нарушению кровообращения яичка, а если это сдавление к тому же длительное, то в результате порой развивается атрофия яичка. Частота данного осложнения колеблется от 2,6 до 5%. Однако во время операции по поводу ущемленной грыжи яичко выглядит цианотичным значительно чаще (до 29%), но, к счастью, после ликвидации ущемления и устранения сдавления кровообращение яичка обычно восстанавливается. При сомнительной жизнеспособности яичка его не следует удалять. Яичко в таких случаях опускают в мошонку и завершают операцию.

Рецидив. Хотя рецидивы грыж и возникают, однако истинную частоту этого осложнения установить трудно. Приводятся цифры от 0 до 1%. К сожалению, в опубликованных работах часто не подвергаются анализу сопутствующие заболевания, которые могут служить причиной рецидива.

Рецидив чаще всего возникает у недоношенных детей, у пациентов, первоначально оперированных по поводу ущемления, у больных с сопутствующими заболеваниями, например наследственной коллагеновой недостаточностью, а также у детей с перитонеальный шунтом, поставленным в связи с гидроцефалией или для диализа. В редких наблюдениях рецидивная грыжа оказывается прямой, что позволяет предполагать в таких случаях повреждение дна пахового канала во время первичного грыжесечения.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер