Паховые грыжи

Видео: Паховая грыжа. Что это такое

Грыжи и водянки в подвздошной области и в области мошонки относятся к тем видам патологии, с которыми педиатрам и детским хирургам приходится сталкиваться чрезвычайно часто. Грыжи возникают как у девочек, так и у мальчиков и могут стать жизнеугрожающими, приводя порой к гибели яичка, яичника или части кишечника, если возникает ущемление или странгуляция.

Во избежание этих осложнений важно своевременно поставить диагноз и осуществить оперативное вмешательство. В данной главе обсуждаются вопросы диагностики и хирургического лечения грыж и водянок у детей, а также осложнений, возникающих после этих чрезвычайно распространенных в детской хирургии операций.

Эмбриология и анатомия. Влагалищный отросток брюшины, с которым связано образование типичной косой паховой грыжи у детей, появляется на 12-й неделе внутриутробного развития. Этот отросток представляет собой как бы дивертикул брюшины, проникающий во внутреннее кольцо пахового канала. По мере опущения яичка (на 7—8-м месяце) часть влагалищного отростка интимно прилежит к яичку, и когда оно выходит из брюшной полости, то влагалищный отросток «утягивается» вместе с яичком в мошонку (рис. 46-1).


Часть влагалищного отростка, окутывающая яичко, становится оболочкой яичка (tunica vaginalis testis). Оставшаяся часть, расположенная внутри пахового канала, в конечном счете облитерируется, таким образом прекращается сообщение между мошонкой и брюшной полостью. Когда по времени происходит эта облитерация — вопрос спорный. В каком-то проценте случаев (по-видимому, около 20%) влагалищный отросток брюшины остается не облитерированным в течение всей жизни, но не дает никаких клинических проявлений.

Поскольку сосуды яичка и семявыносящий проток расположены забрюшинно, то они выходят из внутреннего кольца позади вагинального отростка брюшины, и грыжевой мешок таким образом лежит кпереди и несколько медиальнее элементов семенного канатика. Мешок сам по себе может быть чрезвычайно тонким, а иногда толстостенным, что зависит от возраста пациента и срока гестации, а также от времени появления клинических симптомов грыжи и наличия или отсутствия в анамнезе ущемления.

В некоторых случаях грыжевой мешок может быть настолько тонким, что кажется, будто сосуды яичка и семявыносящий проток выходят из внутреннего кольца внутри мешка, а не позади него, хотя с эмбриологической точки зрения подобная ситуация невозможна. При тщательной кропотливой ревизии всегда можно найти тонкую «мембрану» мешка, тесно прилежащую спереди к семенному канатику.

Ясно, что незаращенный влагалищный отросток брюшины еще не является синонимом грыжи, а представляет собой лишь потенциально предрасполагающее к возникновению грыжи состояние. Сама же грыжа появляется только тогда, когда кишечник или иное содержимое брюшной полости выходит во влагалищный отросток.

Если из брюшной полости во влагалищный отросток проникает только жидкость, то подобная ситуация обозначается термином «сообщающаяся водянка яичка», для которой характерно ее нарастание при повышении активности, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления (крик, плач, напряжение), и уменьшение во время сна или других периодов релаксации. Поскольку такое состояние (периодическое увеличение выпячивания, сменяющееся его уменьшением), несомненно, говорит о незаращенном влагалищном отростке, то многие хирурги принимают сообщающуюся водянку за грыжу и ставят показания к оперативному лечению.

Частота. Косая грыжа. Частота косых паховых грыж среди детей в общей популяции не известна, что объясняется трудностями оценки данного показателя из-за вариабельности проявлений и видов грыж у недоношенных детей, разнообразия сочетанной патологии и различной обращаемости к врачам (по поводу непосредственно грыж). В наиболее тщательно проведенных исследованиях, однако, цифры частоты грыж колеблются от 1 до 5%.

У мальчиков эта патология встречается значительно чаще, чем у девочек — в соотношении от 8:1 до 10:1. Колебания этих показателей зависят от очень многих факторов, в том числе и от характера сочетанной патологии.

У недоношенных детей риск развития паховых грыж значительно более высок, чем у доношенных. Приводимые цифры частоты грыж у недоношенных (7%, 17% и 30% у мальчиковой 2% у девочек) подтверждают более высокий риск развития грыж в этой группе пациентов, чем среди детей в общей популяции.



Сочетанная патология, характерная для недоношенных детей, например дыхательные расстройства, требующие ИВЛ, сепсис и некротический энтероколит, не влияет на частоту грыж, то есть не увеличивает этот показатель. Высокий риск развития грыж у недоношенных детей в сочетании с частым ущемлением (более, чем в 60% случаев) в течение первых 6 месяцев жизни заставляет многих неонатологов и детских хирургов рекомендовать хирургическое лечение грыжи до выписки ребенка из стационара, независимо от того, по какому поводу пациент был первоначально госпитализирован.

Установлено, что при некоторых заболеваниях частота паховых грыж увеличивается, так же как и риск послеоперационного рецидива грыжи. Так, при кистофиброзе паховые грыжи отмечаются в 15% случаев, то есть в 8 раз чаще, чем в общей популяции. Повышение внутрибрюшного давления у пациентов с кистофиброзом, обусловленное хроническим кашлем, респираторной инфекцией или обструктивным поражением дыхательных путей, не позволяет достоверно объяснить только этим фактором высокую частоту грыж, тем более что у отцов и сиблингов детей с кистофиброзом грыжи также встречаются чаще, чем в общей популяции, хотя и не в такой степени, как у самих детей с кистофиброзом. По-видимому, здесь играют роль и нарушения эмбриогенеза элементов вольфова протока, с чем, в частности, связывают отсутствие семявыносящего протока у мальчиков с кистофиброзом.

Дети с нарушением развития соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса) и мукополисахаридозом (синдром Гунтера-Гурлера) также имеют более высокий риск развития паховых грыж. Кроме того, показатель частоты рецидива грыжи после оперативного лечения в этой группе больных превышает 50%. Ряд исследователей подчеркивает, что рецидив грыжи в таких случаях иногда бывает первым проявлением болезни соединительной ткани, не диагностированной прежде.

Более высокая, чем в общей популяции, частота грыж отмечается также у детей с врожденным вывихом бедра, у пациентов, получающих хронический перитонеальный диализ, у недоношенных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и у больных с миеломенингоцеле, которым произведено вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Прямые и бедренные грыжи у детей чрезвычайно редки и составляют очень небольшой процент среди всех грыж, по данным анализа большого числа наблюдений. Диагноз этих грыж редко ставится до операции. У взрослых прямые и бедренные грыжи чаще всего являются приобретенными, что же касается их этиологии у детей, то она остается неясной и вызывает споры.



Наиболее важным фактором риска развития этих необычных видов грыж у детей является перенесенная по поводу косой паховой грыжи операция, которая отмечается в анамнезе у одной трети пациентов детского возраста с прямыми и бедренными грыжами. Риск развития у детей прямых и бедренных грыж так же, как и косых, более высок при наличии повышенного внутрибрюшного давления и дефектов развития соединительной ткани.

Что же касается частоты двусторонних грыж в детском возрасте, то сведения здесь весьма противоречивы, хотя исследование этой проблемы имеет очень большое значение по двум причинам. Во-первых, потому, что некоторые хирурги считают одновременную операцию с противоположной стороны «не нужной» и советуют избегать ее любой ценой.

Подобный подход должен быть тщательно взвешен и сопоставлен с риском повторного наркоза у ребенка в том случае, если контралатеральная грыжа развивается позже. (Нельзя, кроме того, не учитывать и неизбежно возникающее в такой ситуации подозрение, что хирург «пропустил» грыжу с противоположной стороны, когда осматривал и оперировал ребенка в первый раз.)

Во-вторых, противники двустороннего вмешательства ссылаются на технические ошибки и осложнения, особенно повреждение семявыносящего протока и сосудов, которые могут произойти во время операции на противоположной стороне, но эти неудачи  иногда возникают и  при герниорафии с «первичней» стороны. Риск подобного повреждения при контралатеральном вмешательстве весьма сомнителен.

В то же время, оперируя только с одной стороны, хирург оставляет потенциальные возможности для развития контралатеральной грыжи, а значит и для ущемления в последующем, что несет в себе угрозу для яичка и опасность возникновения странгуляции. А эти осложнения в свою очередь могут потребовать значительно большей по объему операции, вплоть до резекции кишечника.

Различные работы появились в литературе за последние 30—40 лет с анализом частоты двусторонних грыж у детей, целесообразности двусторонней операции, возможности более позднего развития грыжи в тех случаях, когда с противоположной стороны операция не производилась, а также опыта многих детских хирургов в этой области. В нескольких прекрасных обзорных работах сделана попытка обобщить все эти данные и прийти к каким-то выводам, общеприемлемым для детских хирургов.

Достоверность данных об истинной частоте двусторонних грыж зависит прежде всего от представлений о том, что же входит в понятие «грыжа» или «потенциальная грыжа». Открытый влагалищный отросток брюшины представляет собой «ход» (сообщение) из брюшной полости в паховый канал или мошонку, но истинные потенциальные возможности для развития грыжи при этом не известны.

При обследовании и анализе большого числа наблюдений установлено, что при наличии открытого с одной стороны влагалищного отростка он у 50—90% детей не заращен и с противоположной стороны. По другим данным, основанным на использовании пневмоперитонеографии во время герниорафии, частота открытого влагалищного отростка с противоположной стороны составила 22—29%.

Однако длительное наблюдение за пациентами показывает, что только у 20% больных, оперированных с одной стороны, позднее развилась контралатеральная грыжа. Эти данные подтверждают предположение о том, что не у всех пациентов с открытым влагалищным отростком в последующем развивается «клиническая» грыжа.

С возрастом, в котором появились клинические признаки «первичной» грыжи, в значительной степени связана частота контралатерального открытого влагалищного отростка и, соответственно, возможность развития в последующем грыжи с противоположной стороны. Более часто открытый влагалищный отросток на противоположной стороне (63%) отмечается у детей в возрасте до 2 месяцев. Этот показатель падает до 41 % у пациентов в возрасте от 2 до 16 лет. Частота развития «клинической» контралатеральной грыжи составляет 40—50 %, если первичная герниорафия производилась в возрасте до 1 года, и всего 10—35% у пациентов, подвергнутых первичной операции после 1 года жизни.

К другим факторам, определяющим частоту развития двусторонних грыж у детей, относятся пол, сторона первичного поражения (грыжа справа или слева), наличие сочетанной патологии, повышения внутрибрюшного давления, скопления жидкости в брюшной полости. Во всех возрастных группах двусторонние грыжи значительно чаще встречаются у девочек — до 50%. Этот факт, в сочетании с чрезвычайно низкой частотой повреждения репродуктивных органов во время герниорафии у девочек, позволяет многим хирургам настоятельно рекомендовать двустороннее вмешательство абсолютно у всех девочек.

В ряде обзоров проанализирована зависимость частоты двусторонних грыж от стороны первичного поражения. Хотя в некоторых исследованиях и говорится о несколько более высокой частоте контралатеральной грыжи в тех случаях, когда первичная грыжа была слева, однако примерно равное число работ утверждают, что этот фактор не имеет существенного значения. Большинство детских хирургов обосновывает необходимость операции с противоположной стороны другими факторами, в частности таким как возраст.

У пациентов с сочетанной патологией, например с вентрикулоперитонеальным шунтом, асцитом, дефектами развития соединительной ткани, кистофиброзом, отмечается высокая частота двустороннего поражения. Поскольку крайне нежелательно подвергать таких детей повторному наркозу, то при перечисленных сопутствующих заболеваниях вполне оправдано двустороннее вмешательство.

Суммируя и обобщая приведенные данные, можно следующим образом сформулировать показания к двусторонней герниорафии. Операция с обеих сторон должна производиться у всех мальчиков в возрасте до двух лет, у всех девочек любого возраста, у всех детей с сочетанной патологией и у всех пациентов с четко клинически определяемой или серьезно подозреваемой двусторонней грыжей.

Мы считаем, что следование этим критериям позволяет нам избежать «ненужных» операций и сопровождающего их риска, связанного с возможными техническими интраоперационными осложнениями и ошибками, в тех случаях, когда частота последующего развития контралатеральных грыж чрезвычайно низка.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер