Водянка яичка. Техника операции

Видео: Операция Бергмана при водянке яичка. Оперирует Горохов А.В. dr-gorohov.ru

Техника операции. После обычной обработки кожи и отграничения операционного поля производят разрез кожи в области паховой складки (рис. 46-2). Вены в ране должны быть каутеризированы, перевязаны или отведены в сторону.

Рис. 46-2. Разрез (пунктирная линия) при операции по поводу паховой грыжи производят в области естественной кожной складки над паховой связкой.

Захватывают скарповскую фасцию и рассекают ее ножницами, обнажая апоневроз наружной косой мышцы. Очищают его от жира, подходя таким образом к наружному кольцу пахового канала. На этом этапе операции и у мальчиков, и у девочек в ране появляется грыжевой мешок, выступающий из наружного кольца.

Производят разрез апоневроза наружной косой мышцы. Иногда при очень больших или длительно существующих грыжах наружное кольцо растянуто до места его перехода во внутреннее кольцо. В таких случаях нет необходимости в рассечении апоневроза наружной косой мышцы. Подобная ситуация особенно часто встречается у девочек и у недоношенных маленьких детей.

Скарповскую фасцию разводят небольшими ранорасширителями. Разрез апоневроза наружной косой мышцы (скальпелем или ножницами) может слегка не достигать наружного кольца или полностью это кольцо пересекать (рис. 46-3). В любом случае необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить подвздошно-паховый нерв, который обычно тесно прилежит к волокнам m. cremaster непосредственно под апоневрозом наружной косой мышцы.

Рис. 46-3. После разреза и выделения скарповской фасции открывается передняя поверхность апоневроза наружной косой мышцы. Обычно на этом этапе можно увидеть грыжевой мешок, выбухающий из наружного кольца. Фасция наружной косой мышцы очищается по ходу волокон. Разрез ее может быть продлен с рассечением наружного кольца либо остановлен вблизи его волокон. В качестве альтернативы у маленьких детей апоневроз наружной косой мышцы иногда оставляют интактным, а выделение мешка осуществляют через наружное кольцо.

Грыжевой мешок обычно лежит внутри пахового канала — кпереди или слегка медиальнее по отношению к семенному канатику. Поэтому для извлечения мешка и семенного канатика в рану безопаснее захватывать мягким зажимом ткани, расположенные больше кпереди (рис. 46-4). Осторожное отделение передних волокон m. spermaticus позволяет извлечь мешок и связанный с ним семенной канатик до уровня кожи, что исключает необходимость выделения в глубине раны, сопровождающегося иногда повреждением элементов канатика.

Несомненно, принципиально важным и главным этапом грыжесечения является отделение элементов канатика от грыжевого мешка. Поскольку эти элементы у детей имеют чрезвычайно малые размеры, многие детские хирурги считают необходимым использование во время герниорафии очков с увеличительными стеклами.

Поскольку семенные сосуды (артерия и вена) выходят из внутреннего кольца, будучи расположены несколько латерально, то хирург прежде всего на них и наталкивается. Осторожно захватывая ткани рядом с сосудами, их деликатно отводят кзади, отделяя от мешка, который подтягивают мягким зажимом (см. рис. 46-4).

Рис. 46-4. Грыжевой мешок кпереди и медиальнее семенного канатика берут пинцетом или зажимом и извлекают в рану. Второй пинцет используют для отделения волокон канатика от мешка, что позволяет четко выделить семенной канатик. Подтягивая за прилежащие к яичковым артерии и вене свободные ткани, их отводят кзади, чтобы открыть семявыносящий проток. Сам проток не следует захватывать инструментами, его лишь деликатно отводят от мешка закрытым пинцетом или тупфером. Необходимо также соблюдать осторожность, чтобы не повредить артерию семявыносящего протока.

По мере отделения сосудов освобожденный мешок перехватывают зажимами, отводя («ротируя») его медиально. В результате обнажается семявыносящий проток, тесно прилежащий к мешку. Сам проток не следует брать зажимом, лучше отводить прилежащие ткани кзади, чтобы отделить проток от мешка. Большую осторожность и деликатность необходимо проявлять, чтобы не повредить во время выделения семявыносящий проток, его артерию или семенные сосуды.

В большинстве случаев яичко остается вне раны во время выделения, поскольку операционное поле небольшое и окружающие его ткани не дают прилежащим структурам появляться в ране, тем самым в какой-то мере затрудняя выделение.

После того, как семявыносящий проток и семенные сосуды отделены полностью от мешка, мешок захватывают зажимами и рассекают между ними, убедившись в том, что семявыносящий проток и сосуды полностью отведены (рис. 46-5).

Рис. 46-5. Четко убедившись «глазом», что все элементы семенного канатика полностью освобождены от мешка, пальпаторно определяют, содержит мешок кишечные петли и сальник или нет. Если в грыжевом мешке есть содержимое, мешок вскрывают посередине и вправляют содержимое в брюшную полость. Мешок затем берут на зажимы проксимально и дистально и рассекают.

Естественно, мешок не следует рассекать между зажимами, если в нем находятся органы брюшной полости (кишка, яичник, сальник). В этих случаях мешок вскрывают кпереди от зажимов и осматривают его содержимое, оценивая жизнеспособность находящихся внутри органов. Если содержимое не имеет признаков нарушения кровообращения, то его осторожно вправляют в брюшную полость.

Если в грыжевом мешке находится нежизнеспособная кишка, то производят отдельный разрез брюшной стенки, чтобы можно было вправить содержимое и достоверно оценить протяженность нарушений кровообращения. Нередко кишка, кажущаяся нежизнеспособной, когда она ущемлена, быстро «оживает» после того, как ее вправляют в брюшную полость.

Если же нарушения кровообращения сохраняются, необходимо произвести резекцию кишки. Иногда при правосторонней грыже содержимым мешка является неизмененный червеобразный отросток. Хотя некоторые хирурги и считают, что в таких случаях целесообразно производить аппендэктомию, однако даже при гладком течении аппендэктомии увеличивается риск послеоперационных осложнений со стороны раны, а поэтому неизмененный отросток не следует удалять.

После рассечения мешка канатик окончательно полностью от него отделяют. Мешок перекручивают на один или два полных оборота и перевязывают на уровне внутреннего кольца (рис. 46-6). Внутреннее кольцо обычно не нуждается в реконструкции. Мешок может быть осторожно отделен от канатика и удален или оставлен на месте.

Рис. 46-6. Семенной канатик отделяют от мешка до уровня внутреннего кольца. Мешок перекручивают, чтобы сузить его основание и вправить в брюшную полость содержимое, которое может вновь выпячиваться во внутреннее кольцо. Мешок перевязывают одной или двумя лигатурами нерассасывающимися нитями.

Если мешок связан с водянкой яичка, то яичко обычно выводят в рану и внимательно осматривают канатик. Семявыносящий проток иногда имеет извитой ход вдоль наружного края мешка и может быть поврежден или рассечен, если не соблюдать осторожность. Лучше оставить часть мешка, чем рисковать повреждением семявыносящего протока, чрезмерно резецируя мешок. Яичко возвращают в мошонку путем осторожной тракции за него через кожу мошонки (рис. 46-7). Если имеется сочетанное неопущение яичка, то одновременно производят орхипексию.

Рис. 46-7. Яичко осторожно опускают в мошонку с помощью мануальных манипуляций. Не следует осуществлять этот этап с использованием острых инструментов. Фасцию наружной косой мышцы и скарповскую фасцию ушивают тем видом швов, которые предпочитает оперирующий хирург.

Рану ушивают послойно, используя рассасывающиеся или нерассасывающиеся швы, в зависимости от того, какой вид швов предпочитает хирург. Большинство детских хирургов использует подкожный шов, обрабатывая кожу коллодием или закрывая прозрачной пленкой (Op-Site, Tegaderm).

Обезболивание в послеоперационном периоде представляет собой немаловажную проблему. Многие хирурги просто назначают легкие оральные анальгетики (парацетамол) в дозах, соответствующих массе тела и возрасту. Однако при этом ребенок несколько запоздало возвращается к нормальной для него двигательной активности. Кроме того, если возникает рвота, то с рвотными массами может эвакуироваться и лекарство. Поэтому более эффективно применение парацетамола в свечах. Следует избегать использования аспирина в связи с его антикоагулянтными свойствами.

Из других методов обезболивания может быть использовано обкалывание местными анестетиками пролонгированного действия (бупивакаин) кожных краев раны перед ее ушиванием. Этот метод безопасен и эффективен, хотя и не позволяет анестезировать глубжележащие слои.

С целью обезболивания можно применить и каудальное введение препаратов местного длительного действия, которые, как предполагается, вызывают анестезию всех слоев раны. Когда данный метод используется опытным анестезиологом, то для наркоза при этом требуются меньшие дозы газообразных и других анестетиков.

Кроме того, дети быстрее пробуждаются после наркоза, и соответственно, раньше могут быть выписаны. Однако при использовании этого метода возможны осложнения, о которых родителей необходимо предупредить, поэтому на применение во время операции каудальной анестезии должно быть получено согласие родителей.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер