Операции при варикоцеле

Видео: Как вести себя после операции варикоцеле? Др.Сеймур Мехтиев

На современном этапе существует несколько основных видов операций, применяемых в клинической практике:

• лигирование и иссечение тестикулярных сосудов: операции Паломо, Иваниссевича, Бернарди, Кондакова, лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая методики;
• рентгено-эндоваскульрные: склеротерапия, эмболизация, эндоваскулярная коагуляция;
• микрохирургические операции, выполняемые из пахового доступа;
• сосудистые анастомозы: проксимальный тестикулоилиакальный анастомоз, микрохирургический сперматикоэпигастральный анастомоз, тестикулосафенный анастомоз.
  

Видео: Евгений Грин — Как убрать варикоцеле левого яичка без операций

Цель этих последних операций — создание искусственных путей венозного оттока от яичка и лечение почечной веннозной гипертензии.

Методика операции Паломо

На 3 см выше внутреннего кольца пахового канала параллельно паховой связке проводится разрез длиной 4 см. Вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота (длина разреза 2 см) по направлению волокон. Мышцы (внутренняя косая и поперечная) разводятся над внутренним кольцом пахового канала. Как только последние мышечные волокна отсепарированы, становятся видны варикозно расширенные вены, идущие между брюшиной и мышечной стенкой. Семенные вены и артерии пережимаются двумя зажимами Кохера, лигируются и пересекаются.

Одновременная перевязка яичковой вены и семенной артерии (операция Паломо) во взрослой практике не нашла широкого применения из-за возможного нарушения кровоснабжения яичка, хотя известно, что между семенной, кремастерной и дефференциальной артериями имеются множественные анастомозы. С другой стороны, сторонники этой методики на большом материале доказали отсутствие серьезных осложнений после этой операции и широко применяют ее. Нужно отметить, что многие урологи и хирурги, выполняя операцию Иваниссевича - перевязку внутренней семенной вены, часто повреждают или перевязывают яичковую артерию.

Модифицированная операция Паломо [Ерохин Е.П.,1979], т.е. исключение из перевязки лимфатических сосудов, значительно уменьшила число осложнений (отек мошонки, гидроцеле, эпидидимиты).

Операция Иваниссевича

Общепризнанным методом хирургического лечения варикоцеле в урологии и детской хирургии является операция Иваниссевича - перевязка яичковой вены в забрюшинном отделе, которую считают наиболее оправданной.

Суть операции заключается в следующем: разрезом длиной около 4 см в подвздошной области слева на уровне передне-верхней ости подвздошной кости осуществляют доступ к забрюшинному пространству- в ретроперитонеальнои клетчатке выделяют яичковую вену, освобождают ее на небольшом протяжении, перевязывают и пересекают между двумя лигатурами- операционную рану зашивают наглухо [Ivanissevich О. 1960].



Некоторыми авторами это вмешательство названо именем ученика Иваниссевича - Бернарди. Хотя операция Бернарди, в отличии от операции Иваниссевича (перевязка вены на уровне перекреста с подвздошными сосудами), подразумевает более низкое лигирование яичковой вены на уровне внутреннего пахового кольца.

Эти операции могут быть выполнены как обычным образом, так и с использованием оптической техники. Недостатками являются травматичность (из-за пересечения апоневроза), возможность рецидивов, формирование гидроцеле и перевязка яичковой артерии (если не применяется микрохирургия). Операции из ингвинального доступа в России не получили широкого распространения.



В последнее время в мире все большую популярность приобретает оперативное вмешательство из субингвинального или ингвинального минидоступа с использованием микрохирургической техники [Таневский В.Э., 2002- Щеплев П.А. и др., 2001- Marmar J.L., 1985- Minevich Е., 1998]. Оптическое увеличение структур семенного канатика дает возможность провести процедуру лиги-рования вен более корректно, не травмируя нервы, лимфатические сосуды и артерию. Более того, ингвинальный или субингвинальный подходы в данной модификации, позволяют лигировать ингвинальные венозные коллатерали, кремастерную вену и вены губернакулюм наравне с яичковой веной, проходящей в составе семенного канатика.

Микрохирургическое лигирование вен семенного канатика

Методика предложена М. Goldstein и заключается в комбинации микродиссекции семенного канатика с лигированием вен и вывихивания яичка в операционную рану с лигированием венозных коллатералей, в том числе вен губернакулюм (поддерживающей связки яичка), По сведениям автора, данная методика имеет минимальную операционную травму и количество осложнений, если не учитывать до операции тип гемодинамических нарушений.

Техника операции. Под эпидуральной или спинномозговой анестезией на 2 см ниже нарркного пахового кольца производится разрез кожи с учетом развития подкожно-жировой клетчатки и размеров яичка. Семенной канатик выделятся из окружающих тканей и берется на ранорасширитель Фарабефа (ветви генитофеморального нерва остаются интактными). Далее в операционную рану пальцем из мошонки вывихивается яичко с последующей ревизией вен губернакулюм, их коагуляцией или лигированием (в зависимости от размера) нерассасывающимся шовным материалом 4/0 и резекцией, все венозные коллатерали нарркной семенной вены также пересекаются (так как в 10,7 % причиной рецидива является илеосперматический рефлюкс [Coolsaet B.L., 1980].

Яичко возвращается в мошонку, и в дальнейшем с использованием операционного микроскопа производится микродиссекция семенного канатика с помощью микрохирургического инструментария (наружная и внутренняя фасции семенного канатика вскрываются в продольном направлении- выделяется яичковая артерия/артерии, лимфатические сосуды и семявыносящий проток с сопровождающими его артерией и веной. Все оставшиеся вены (6-15) лигируются нерассасывающимся шовным материалом 4/0 и резецируется (вены диаметром менее 1 мм коагулируются и пересекаются).

В результате - семенной канатик содержит в себе яичковую артерию (артерии), семявыносящий проток с его артерией и веной и лимфатические сосуды. Контроль гемостаза. Восстанавливается целостность фасций семенного канатика с помощью узловых швов, он погружается в операционную рану на свое ложе. Накладывается асептическая повязка на рану и давящая повязка на мошонку.

В последние десятилетия разрабатывались и внедрялись в клиническую практику метод эндоваскулярной окклюзии яичковых вен [Рушанов И.И., Чепуленок В.Б., 1985- Boccabella A.V. et al., 1962- Belgrano E. et al., 1984- Adler F., Brandi H., 1987- Feneley M.R. et al., 1997- Johnsen N. et al, 1997- Redd D.C. et al, 1997], а также методики эндоваскулярной электрокоагуляции левой яичковой вены при варикоцеле. Эндоваскулярные методы по сравнению с открытыми операциями, по мнению многих авторов [Райкевич М.П., 1990- Gorenstrein А., 1986], являются методом выбора.

Основные этапы операции этих методов схожи и заключаются в следующем: выполняют пункцию бедренной вены справа, проводят гибкий металлический проводник, и по нему специальный катетер по бедренной, нижней полой, левой почечной венам, осуществляют селективную флебографию с 10-15 мл рентгеноконтрастного вещества (омнипак, урографин, ультравист и др.), после чего выполняют окклюзию расширенной семенной вены дистальнее отхождения коллатералей (паравертебральных, паранефральных, ретроперитонеальных). Степень окклюзии контролируют введением 2-4 мл рентгеноконтрастного вещества.

B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова