Аномалии яичек

С аномалиями яичек рождаются около 1,5—5% детей. Различают аномалии числа, структуры и положения яичек.

Аномалии числа включают монорхизм, анорхизм и полиорхизм.

Аномалия заключается во врожденном отсутствии обоих яичек, которое сопровождается гипогонадизмом и евнухоидизмом. Возможно одновременное недоразвитие или отсутствие придатков яичка и семявыносящих протоков, что подтверждается ангиографическими и ультразвуковыми методами исследования.

Лечение. Заместительная гормональная терапия.

Аномалия заключается во врожденном отсутствии одного яичка. Диагноз устанавливается на основании ультразвукового и ангиографического исследований и подтверждается при выполнении операции — ревизии пахового канала и лапаротомии. При сохраненной функции контралатерального яичка отсутствие второго не оказывает отрицательного воздействия на детородную функцию.

Эта аномалия развития, при которой существует три яичка или более (что бывает крайне редко) яичек. Добавочное яичко обычно недоразвито, располагается чаще вблизи основного яичка или, реже, в других отделах таза, может иметь придаток и семявыносящий проток.

Лечение. При полиорхизме лечение заключается в удалении добавочного яичка, обладающего повышенной склонностью к развитию злокачественной опухоли.

Это заболевание относят к аномалиям структуры. Встречается одно- и двусторонняя гипоплазия. Размер гипоплазированнного яичка у детей колеблется в пределах 5-8 мм. Двусторонняя гипоплазия яичек у большинства больных сопровождается гипогонадизмом. Рекомендуется постоянная гормональная терапия.

Аномалии положения яичек встречаются наиболее часто. К ним относятся крипторхизм и эктопия яичка.

Эта аномалия развития, при которой одно или оба яичка на время внутриутробного развития плода не опустились в мошонку. Они локализуются либо на месте нижнего полюса первичной почки, в брюшной полости, либо в паховом канале. Наиболее часто диагностируется последняя локализация.

Причиной крипторхизма являются механические факторы, препятствующие опусканию яичка в мошонку (недостаточное развитие и неправильно направление влагалищного отростка брюшины и пахового канала, неправильное прикрепление направляющей связки, многочисленные фиброзные спайки, фиксирующие семенной канатик и яичко к окружающим тканям, и т.д.), а также неспособность половых желез отвечать на стимулы гипофиза, регулирующего функцию семенников.

Преобладает правосторонний крипторхизм (50%), двусторонний определяется в 20%. По данным литературы, частота крипторхизма колеблется в пределах 1,1—5%. Опускание яичка не всегда завершается к моменту рождения ребенка, особенно при небольшой массе тела — менее 1500 г. В последующем, в течение первого месяца жизни оно самостоятельно опускается в мошонку у 10—20%, а на протяжении последующих 6 мес — еще у 30% новорожденных. Эти данные необходимо учитывать при выборе лечебной тактики.

Различают истинный и ложный крипторхизм. Для последнего характерна возможность низведения яичка в мошонку, однако оно вновь возвращается на прежнее место. У большинства детей это яичко прошло наружное отверстие пахового канала. При уменьшении его в размере в возрасте 5—7 лет — рекомендуется операция.

При паховой форме истинного крипторхизма яичко часто подвергается травме. Неопущенное яичко отстает в развитии, оно меньших размеров по сравнению с нормальным, особенно при брюшной форме, при которой подвергается воздействию повышенной температуры (в брюшной полости она на 2—3°С выше, чем в мошонке). В неопущенном яичке возникают значительные склеротические изменения. В 70% случаев в яичке, расположенном проксимальнее пахового канала, констатируются различные аномалии.

Эндокринные нарушения, отсутствие в мошонке одного или двух яичек, тупые боли, связанные с задержкой опущения яичка в паховом канале или его ущемлением, — основные симптомы крипторхизма. При двустороннем крипторхизме у 12% мальчиков регистрируют эндокринологические нарушения: округлость туловища и конечностей, избыточное отложение подкожной жировой клетчатки в области лобка, ягодиц, бедер, недоразвитие половых органов.

При осмотре отмечают недоразвитие одной или обеих половин мошонки. В паховой области иногда обнаруживается припухлость — паховый крипторхизм. В этом случае яичко может быть подвижным в пределах пахового канала. В неясных случаях рекомендуется прибегать к радиоизотопной сцинтиграфии, ультразвуковому сканированию, лапароскопии, тестикулоартерио- и венографии, компьютерной томографии. Большинство клиницистов отдают предпочтение лапароскопии.

Крипторхизм в 20—80% случаев сочетается с паховой грыжей. Своевременная диагностика и лечение неопустившегося яичка важны для сохранения его герминативной и эндокринной функции, а также в связи с опасностью его злокачественного превращения, что наблюдается в 15—40% случаев.

Необходимо дифференцировать крипторхизм от других аномалий: ложного крипторхизма, эктопии яичек, анорхизма, монорхизма.

При ложном крипторхизме яичко обнаруживается у корня полового члена или в области пахового канала и при пальпации его удается легко низвести в мошонку. Мошонка при этом состоянии обычной формы. В случае констатации уменьшения в размере яичка показана гормональная терапия, а при ее неэффективности — оперативное лечение. При эктопии яичка оно обнаруживается в различных местах: в области передней брюшной стенки спереди от апоневроза наружной косой мышцы живота, в области лобка, на бедре или в промежности, в области корня полового члена. Оперативное лечение — низведение яичка на дно мошонки.

Лечение. Решающую роль в лечении играют сроки его выполнения. При морфологическом исследовании биоптата неопустившегося яичка установлены признаки дегенеративных изменений ткани яичка уже в 8-месячном возрасте, а наибольшие изменения — в 5—7-летнем возрасте. Поэтому в настоящее время лечение крипторхизма рекомендуют начинать с 2—3-летнего возраста.

К консервативной терапии детей с двусторонним и односторонним крипторхизмом прибегают при наличии выраженных эндокринных нарушений. Назначают внутримышечное введение хорионического гонадотропина детям до 10 лет в дозе 500—1000 ЕД, старше 10 лет — 1500 ЕД (2 раза в неделю в течение месяца). При положительном результате курс лечения повторяют через 3 мес.

В случае безуспешности консервативной терапии и при отсутствии показаний к его применению необходимо выполнение оперативного вмешательства. Существуют две группы операций:

1) одномоментное низведение яичка в мошонку с фиксацией его к перегородке или стенке мошонки либо вытягивание яичка с помощью толстой шелковой нити, проведенной через его оболочки и ткани мошонки наружу и фиксированной к внутренней поверхности бедра (рис. 1)-

2) двухмоментное низведение с фиксацией яичка, выведенного через разрез мошонки, к обнаженной широкой фасции бедра с последующим анастомозом кожи мошонки и бедра (первый этап) и рассечение этого анастомоза (через 2—3 мес) с перемещением яичка в мошонку (второй этап).

Выбор вида операции определяется при ее выполнении — в случае отсутствия минимального натяжения элементов семенного канатика при погружении яичка в мошонку используется первая группа операций, при сомнениях - вторая группа.

У взрослых орхипексию выполняют одноэтапно, натяжение низведенного в мошонку яичка осуществляют с помощью толстой шелковой лигатуры, проведенной через оболочки яичка, выведенной через отверстие в дне мошонки наружу и фиксированной тем или иным способом к внутренней поверхности бедра. Через 1—1,5 мес после операции рекомендуется проведение гормонотерапии: хорионический гонадотропин внутримышечно в тех же дозировках и в те же сроки, что и при проведении консервативной терапии. В последние годы в отдельных клиниках применяется лапароскопический метод оперативного лечении крипторхизма. При диагностировании абдоминальной формы крипторхизма с коротким семенным канатиком и сохранившейся паренхимой яичка иногда используется аутотрансплантация яичка.

Прогноз при крипторхизме зависит от сроков начала лечения, степени морфологических нарушений стромы яичка и нарушения кровоснабжения при выполнении фуникулизиса. При оказании лечебной помощи в сроки до 3 лет нормальная способность к оплодотворению сохраняется в 87%, в более старшем возрасте — в 47% случаев. Олиго- или тератоспермия с пониженной подвижностью сперматозоидов чаще регистрируется у больных с двусторонним крипторхизмом и при оказании оперативной помощи в поздние сроки. 

В отличие от крипторхизма эктопия яичка характеризуется его локализацией под кожей паховой области бедра, промежности или в противоположной половине мошонки. Соответственно различают паховую, бедренную, промежностную и перекрестную эктопию яичка. Наиболее часто встречается паховая. Причиной аномалии являются механические факторы, препятствующие его входу в мошонку.

Операцию при эктопии яичка выполняют обычно в возрасте 6 лет в один этап, поскольку длина семенного канатика во всех случаях бывает достаточной. Прогноз, как правило, благоприятный. При перекрестной эктопии яичка лечение не требуется.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Урология