Лигирование варикоцеле

Расположение портов такое же, как при операции грыжепластики — порт для видеокамеры устанавливается в области пупка и два порта — по краям прямой мышцы живота.

Такое расположение обеспечивает хороший рабочий доступ к одной или обеим надпаховым областям (рис. 1).

Один или оба боковых порта должны быть достаточно велики, чтобы через них можно было ввести аппарат для наложения клипс. Видеокамера переносится в порт на стороне предстоящего лигирования.

Хирург становится на противоположной стороне и манипулирует через два ближайших к нему порта.

Цель операции заключается в остановке кровотока на доступных участках внутренней семенной вены и ее коллатералей. С левой стороны для получения хорошего доступа к нижнему отделу поясничной мышцы, наружным подвздошным сосудам и паховой области часто требуется разъединить спайки между сигмовидной кишкой и брюшной стенкой.

Брюшина рассекается сразу же кнутри от пучка внутренних семенных сосудов и этот разрез продляется книзу через место трифуркации, а затем вверх, между внутренним краем глубокого пахового кольца и нижними надчревными сосудами (рис. 2).

Для обнаружения венозных коллатералей следует достичь хорошей визуализации структур забрюшинного пространства.



Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить семявыносящий проток и аберрантную запирательную артерию, встречаемую у 20% индивидуумов.

Пучок внутренних семенных сосудов выделяется тупым путем, стараясь не повредить бедренно-половой нерв (рис. 3).

Артериальный ствол может быть отделен и сохранен, либо лигирован вместе со всем пучком. Имеющиеся к настоящему времени данные (Dudai), подтверждают безопасность одновременного полного лигирования и внутренних и наружных семенных сосудов.



При выполнении полного лигирования вся операция с одной стороны занимает около 15 минут. Выделение и отделение семенной артерии от окружающих ее вен является наиболее тонкой и продолжительной частью всей операции (рис. 4).

Если визуально отличить артерию от вен трудно, можно прибегнуть к помощи допплеровского исследования.

На семенные вены или на весь сосудистый пучок накладываются клипсы или выполняется их двухполюсная каутеризация с последующим пересечением (рис. 5 А).

Облитерации наружной семенной вены можно достичь двухполюсной каутеризацией нижних надчревных сосудов кнутри от глубокого пахового кольца, вблизи начала семенной вены (рис. 5 Б).

Пересечение наружных семенных вен предотвращает 10-20% рецидивов или персистенций варикоцеле, которые имеют место при пересечении только внутренних семенных вен. Если не удается предварительно отделить и сохранить наружную семенную артерию, то она при выполнении коагуляции тоже повреждается.

В результате всех указанных действий остаются нетронутыми тонкие вены семявыносящего протока, коллатерали кремастерных сосудов с проксимальными подкожными бедренными ветвями и коллатерали вен мошонки.

Лапароскопический способ операции обеспечивает легкий и точный доступ к внутренним семенным сосудам и их коллатералям в забрюшинном пространстве, а также уменьшение болезненности всей хирургической операции. Еще одно достоинство - возможность одновременного двустороннего доступа без повышения стоимости операции. Операция может выполняться под эпидуральной анестезией и через 5-мм порты (с 5-мм видеокамерой и 5-мм скобочником). Если и дальше способ полного лигирования будет подтверждать свою безопасность, тем самым будут устранены такие недостатки лапароскопического метода, как высокая стоимость и значительная длительность операций.

Винд Г. Дж.

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз