Нефрэктомия

Видео: Лапароскопическая нефрэктомия слева

В настоящее время лапароскопические нефрэктомии выполняют в специализированных центрах. Показаниями для операций служат доброкачественные заболевания самих почек и обусловленные изменениями в почках, например, гипертензии почечного генеза, сморщенная нефункционирующая почка, хроническая инфекция в почке. Среди урологических лапароскопических операций нефрэктомия не является наиболее распространенной, но она хорошо показывает практическое значение знания анатомии данного региона. Мнения об использовании лапароскопической нефрэктомии для лечения злокачественной патологии почек очень противоречивы. Причиной тому являются сомнения относительно адекватности границ удаляемых тканей, трудности точного определения стадии заболевания и опасности диссеминации опухолевых клеток.

Перед операцией пациенту следует выполнить подготовку кишечника и провести курс антибиотикотерапии. Непосредственно накануне операции в мочеточник вводится катетер. Он проводится вверх, чтобы его раздуваемая верхушечная манжета достигла почечной лоханки. Положение манжеты определяется рентгеноскопически. Оно отмечается на коже и служит ориентиром для введения троакара. Также вводятся назогастральный зонд и катетер Фолея в мочевой пузырь, одеваются пневмочулки.

Вначале пациент лежит на спине в положении супинации, руки вдоль туловища. Накладывается пневмоперитонеум. Устанавливается большой (11-12 мм) пупочный порт для лапароскопа и уже под зрительным контролем устанавливаются два порта по средне-ключичной линии: большой — в подреберье, малый — ниже уровня пупка. Затем пациент поворачивается и фиксируется на боку в декубитальной позиции. По передне-подмышечной линии, выше и ниже, устанавливаются еще два малых порта (рис. 1). Хирург становится перед пациентом, ассистент — сзади пациента, видеооператор — рядом с хирургом, ближе к ногам пациента. Хирург манипулирует через средне-ключичные порты, а ассистент — через передне-подмышечные.

Рис. 1.

Карман брюшины вдоль восходящего или нисходящего отдела ободочной кишки вскрывается по всей длине и мобилизуется один из углов (печеночный или селезеночный) кишечника (рис. 2 А, Б). Сросшаяся фасция кишечника вскрывается в медиальном направлении как можно дальше, с обнажением лежащей глубже почечной фасции. Справа надо еще приподнять двенадцатиперстную кишку, закрывающую среднюю часть почки. Если трудно определить локализацию мочеточника, следует подвигать установленным в нем катетером.

Рис. 2 А.

Рис. 2 Б.

Небольшой участок мочеточника мобилизуется и отводится вперед и кнаружи, что помогает определить направление дальнейшего рассечения тканей в сторону почечной лоханки (рис. 3).

Рис. 3.

Вначале почечная фасция вскрывается над нижним полюсом почки и эта сторона освобождается первой. Далее следует рассечение тканей вдоль остальных краев и поверхностей почки (рис. 4). После завершения мобилизации ассистент захватывает почку за оба полюса и отводит ее кнаружи, открывая область ворот и проходящие в них сосуды (рис. 5). Ткани в области ворот вскрываются очень осторожно, обнажая почечную вену и ее ветви. Основной венозный ствол отводится в сторону, открывая нижележащую почечную артерию.

Рис. 4.

Рис. 5.

Деление правой почечной артерии может начинаться сразу за нижней полой веной. Слева почечная артерия чаще всего проходит за верхним краем почечной вены. Первой пережимается артерия. На нее накладывают 9-мм клипсы (2-3 проксимально и 2 дистально), а затем пересекают. Можно дополнительно наложить петлевую лигатуру. Если после пересечения артерии вена не спадается, это может указывать на наличие дополнительной артерии, которая не была обнаружена. Для выделения и пересечения почечных сосудов по отдельности можно использовать линейный сосудистый скобочник. Не следует накладывать на все сосуды почки единую массивную лигатуру, что может привести к формированию крупного артериально-венозного свища в этих сосудах с высоким объемом кровотока.

После пересечения артерий накладываются клипсы на вены. С левой стороны сначала надо пересечь надпочечниковую и гонадную вены, все ветви поясничных вен, а уже потом — основную почечную вену. Если диаметр вены велик, на нее можно наложить встречные клипсы с противоположных сторон или пережать по отдельности скобками или клипсами мелкие дистальные ветви. Закончив перевязку и пересечение сосудов, следует тщательно осмотреть всю внутреннюю поверхность почки, чтобы не пропустить добавочные сосуды.

После полного отделения почки от всех структур надо извлечь мочеточниковый катетер, а сам мочеточник пережать и пересечь (рис. 6). Почка удерживается за культю мочеточника и смещается выше печени или селезенки, чтобы через большой верхний среднеключичный порт ввести в брюшную полость прочный мешок. Удаленная почка помешается в мешок и его горловина затягивается как кисет. Тубус лапароскопа переносится из пупочного порта в среднеключичный порт. В просвет пупочного порта втягивается горловина мешка. Пациент вновь поворачивается на спину и пупочный троакар, вместе с горловиной мешка извлекается наружу. Там она раскрывается и удерживается на поверхности тела. Внутрь мешка вводится аппарат для измельчения почки. Измельчение и эвакуация тканей почки выполняются под прямым визуальным лапароскопическим контролем. Затем мешок извлекается наружу.

Рис. 6.

Операция завершается в обычном порядке, стандартными манипуляциями выхода из брюшной полости.

Винд Г. Дж.

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз