Методы и техника реконструктивных операций при вазоренальной гипертензии

Видео: Стентирование почки

Существует множество различных вариантов реконструкции почечных артерий, применяемых в хирургическом лечении вазоренальной гипертензии.

Все эти операции делятся на 4 группы:

1. Реконструкция почечных артерий без использования дополнительного пластического материала. В эту группу входят все виды эндартерэктомий, резекция артерии с анастомозом «конец в конец» или реимплантацией в аорту. Главными преимуществами операций этой группы являются их физиологичность и надежные результаты.

2. Реваскуляризация почки за счет других ветвей брюшной аорты (спленоренальный анастомоз, мезентерико- или гепатикоренальный анастомоз, аутотрансплантация почки).

3. Реконструкция почечных артерий с использованием аутологичного пластического материала (собственная вена или артерия больного). Основные операции данной группы — это аутовенозное или аутоартериальное протезирование и шунтирование почечных артерий.

4. Пластика почечных артерий с использованием сосудистых трансплантатов: протезирование и шунтирование почечных артерий, расширение их просвета за счет заплат.

Выбор метода реваскуляризации почки определяется этиологией, локализацией и протяженностью поражения почечной артерии, а также наличием сочетанной патологии брюшной аорты и висцеральных ее ветвей.

Наиболее часто среди всех методов реконструкции почечных артерий применяются трансаортальная эндартерэктомия, резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту и аортопочечное протезирование аутовеной или синтетическим протезом.

Трансаортальная эндартерэктомия.Основным показанием к ней является атеросклеротический стеноз устья и 1-го сегмента почечной артерии. Для правильного выполнения торакофренолюмботомии и улучшения условий реконструктивной операции важна правильная укладка больного на операционном столе.

Пациент должен лежать на здоровом боку с валиком под поясницей. Руку на стороне разреза следует приподнять и отвести за голову, а одноименную ногу вытянуть и фиксировать- вторую ногу необходимо согнуть в коленном и тазобедренном суставах и привести к животу.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и мышц осуществляют по десятому межреберью, начиная от задней подмышечной линии с переходом на переднюю брюшную стенку до наружного края влагалища прямой мышцы живота. При планировании одномоментной реконструкции почечных и висцеральных артерий доступ выполняют по девятому межреберью.

При доступе через девятое межреберье пересекают хрящевую часть реберной дуги. Вскрывают плевральную полость. Брюшинный мешок и почку отслаивают от брюшной стенки и диафрагмы и смещают медиально. Широко рассекают диафрагму, пересекают ее медиальную ножку и после этого начинают выделение аорты и почечной артерии.

Выделив аорту, нужно ее обойти и взять на держалки выше и ниже почечной артерии. Если операцию выполняют справа, то мобилизуют нижнюю полую вену с перевязкой и пересечением одной-двух поясничных вен. Почечную артерию выделяют на протяжении от устья до ворот почки.

Далее выполняют ревизию почечной артерии, пальпаторно и визуально определяют локализацию и протяженность стенозированного (или окклюзированного) участка. Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина, и участок аорты с устьем почечной артерии пристеночно отжимают специально изогнутым атравматическим зажимом типа Сатинского, а почечную артерию пережимают у ворот почки.

Аорту вскрывают полулунным разрезом, окаймляющим устье почечной артерии. Из этого разреза отслаивают и отсекают в окружности почечной артерии внутреннюю оболочку аорты, включающую атеросклеротическую бляшку, обтурирующую просвет артерии. После этого выполняют собственно эндартерэктомию из почечной артерии. Отслаивание пораженной оболочки сосуда производят специальными инструментами — лопаточками.

Одновременно ассистент пинцетом подает артерию вперед, как бы вворачивая ее в аорту. Подтягивая бляшку пинцетом, продолжают отслаивать ее, выворачивая почечную артерию до тех пор, пока не будет отделена вся измененная интима, которая обычно сходит на нет. Интиму с бляшкой удаляют.



Промывают просвет аорты и дистальный отрезок артерии и удаляют все отслоившиеся участки интимы. Сняв зажим с почечной артерии, проверяют ретроградный кровоток. Разрез на аорте зашивают атравматичной нитью 4/0— 5/0. Вначале снимают дистальный, затем проксимальный зажимы и восстанавливают почечный кровоток.

После тщательного гемостаза плевральную полость и забрюшинное пространство дренируют отдельными дренажами через контрапертуру. Разрез диафрагмы ушивают непрерывным швом, после чего рану ушивают послойно.

Главными условиями успешного выполнения трансаортальной эндартерэктомии из почечной артерии являются:

• локализация поражения сосуда в области устья и проксимального его сегмента;
• короткая (не длиннее 2 см) бляшка;
• отсутствие кальциноза в стенке почечной артерии и прилежащем сегменте аорты.

В некоторых ситуациях неизбежной является одномоментная реконструкция обеих почечных артерий, прежде всего при грубом поражении всего торакоабдоминального сегмента аорты с вовлечением в процесс висцеральных ее ветвей.

В этих условиях устранение облитерации почечных артерий представляет собой компонент более сложного реконструктивного вмешательства — одномоментной чрезаортальной эндартерэктомии (или иного варианта реконструкции) всех висцеральных ветвей брюшной аорты.

Основным осложнением, связанным с применением трансаортальной эндартерэктомии, является тромбоз реконструированной артерии. Главной его причиной служит заворачивание интимы в дистальном отделе реконструированной почечной артерии вследствие технических погрешностей в выполнении эндартерэктомии или недооценка протяженности атеросклеротической бляшки, суживающей просвет почечной артерии.



При протяженности бляшки более 2 см целесообразно выполнять либо резекцию суженного участка почечной артерии с реплантацией в аорту, либо — аортопочечное протезирование аутовеной или синтетическим протезом.

Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту. Операция показана при коротком стенозе или окклюзии проксимального сегмента почечной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии и неспецифическом аортоартериите. В последнее время мы выполняем ее и при пролонгированных атеросклеротических стенозах.

Успешному выполнению этого метода реконструкции способствуют наличие сопутствующего нефроптоза и хорошая подвижность почки, обеспечивающие некоторый «избыток» почечной артерии и позволяющие наложить сосудистый анастомоз без значительного натяжения.

Из торакофренолюмботомного доступа выделяют почечную артерию на всем протяжении и пересекают ее в области устья, культю прошивают и перевязывают. Производят резекцию артерии на необходимом протяжении. В интактном участке аорты, ниже старого устья, на боковой ее стенке формируют овальное окно площадью больше диаметра культи вшиваемой почечной артерии.

Для предупреждения сужения анастомоза желательно продольно рассечь (на 3—4 мм) переднюю и заднюю стенки почечной артерии. Она вшивается в аортотомическое отверстие непрерывным обвивным швом монофиламентной полипропиленовой нитью 5/0: задняя стенка шьется на расстоянии и после затягивания нити ушивается передняя линия анастомоза.

Анастомоз формируется скошенный — угол между аортой и почечной артерией меньше 90°. Этим обеспечивая физиологически направленный кровоток. Порядок снятия зажимов прежний.

Резекция почечной артерии с аортопочечным протезированием. При протяженных стенозах после резекции почечной артерии в пределах здоровых тканей зачастую возникает необходимость в пластическом замещении образующегося дефекта.

Аутовенозная пластика сегментом реверсированной большой подкожной вены является наиболее часто используемым вариантом реконструкции почечных артерий, особенно широко ее применяют при реконструкции ветвей почечной артерии. При непригодности аутовены в качестве трансплантата используют протезы из политетрафторэтилена (типа Гортекс).

Аутоартериальная пластика почечных артерий не получила распространения в хирургии ВРГ.

Серьезным препятствиям к этому явились наличие такого относительно сложного дополнительного этапа операции, как изъятие аутоартериального трансплантата, и нежелательность исключения из кровотока крупной артериальной ветви, особенно при генерализованных формах поражения.

После выделения интер- и, особенно, инфраренального сегмента аорты и почечной артерии производится ее резекция на необходимом протяжении. Культя прошивается и перевязывается.

Дистальная часть почечной артерии продольно рассекается и формируется «косой», широкий дистальный анастомоз почечной артерии с сосудистым трансплантатом (реверсированная аутовена или синтетический протез) «конец в конец» мононитью 6/0. Ниже старого устья почечной артерии зоне производят боковое отжатие стенки аорты, где формируют овальное окно и накладывается проксимальный анастомоз непрерывным обвивным швом мононитью 5/0.

Контроль и пуск кровотока обычные. Выполнение шунтирующих операций на почечных артериях следует считать вынужденной мерой в связи с тем, что сохранение кровотока по шунту и почечной артерии приводит к образованию двух параллельных каналов, в результате чего снижается объемная скорость кровотока в каждом из них и создаются условия для тромбообразования.

Условно-реконструктивные операции. Одной из достаточно редких причин ВРГ (около 3%, по нашим наблюдениям) является экстравазальная компрессия почечной артерии. Чаще почечная артерия сдавливается медиальной ножкой диафрагмы, реже — гипертрофированными элементами полулунного ганглия.

В таких случаях пересечение медиальной ножки, резекция полулунного ганглия и артериолиз почечной артерии могут быть достаточно эффективным вмешательством. Здесь, наверное, уместно сказать, что, по мнению А.А. Спиридонова (1982), резекция полулунного ганглия и большого чревного нерва является обязательным предварительным этапом любого метода реваскуляризации почки.

Нефрэктомия. С первой успешной нефрэктомии в 1938 г. (Leatbetter W. с соавт.) началась история хирургического лечения ВРГ. Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в реконструктивной хирургии почечных артерий, нефрэктомия занимает большой удельный вес среди операций, выполненных по поводу ВРГ (до 20%).

Показаниями к нефрэктомии являются:

• врожденная гипоплазия почки;
• отсутствие функции почки, артерия которой сужена или окклюзирована и имеется резкая ишемическая атрофия почки (размер по длиннику менее 8,5—9 см);
• отсутствие возможности реконструкции почечной артерии (поражение сегментарных ветвей или множественных почечных артерий, при тяжелом нефроангиосклерозе);
• неудачный исход реконструкции почечной артерии.

Во всех случаях главным условием является сохранение хорошей функции контрлатеральной почки.

У больных ВРГ с доказанным вторичным гиперальдостеронизмом целесообразно реконструкцию почечной артерии дополнить симультанной адреналэктомией либо предварительной рентгеноэндоваскулярной деструкцией надпочечника для коррекции вторичного гиперальдостеронизма.


Ш.И. Каримов, Б.З. Турсунов, Р.Д. Суннатов