Техника лапароскопической операции на желчных путях

Если печень и желчный пузырь обладают достаточной смещаемостью, то ассистент с помощью захвата, введенного через боковую канюлю, фиксирует дно желчного пузыря и приподнимает его в направлении правого верхнего квадранта (рис. 1). Может возникнуть необходимость в предварительной пункции напряженного и растянутого пузыря с целью аспирации его содержимого, чтобы создать условия для захвата его стенки. Захват следует накладывать на место пункции (рис. 2). Аспирация уменьшает опасность вытекания содержимого пузыря в случае его перфорации и облегчает отделение и выделение всей массы желчного пузыря. Аспирация через иглу бывает затруднена, если стенка пузыря утолщена или полость пузыря плотно заполнена камнями. В этих случаях может потребоваться игла большего диаметра (5 мм).

Через аспирационную иглу в желчный пузырь можно ввести контрастное вещество и выполнить холангиографию. Этот метод особенно полезен для установления анатомических взаимоотношений до начала хирургических манипуляций при выраженном воспалении и отеке в области печеночно-пузырного треугольника. При неострых состояниях этот способ также весьма полезен. Когда острый холецистит сочетается с множественными камнями, то контрастное вещество в желчный пузырь удается ввести в 2/3 случаев. Если из пузыря аспирируются слизь (мукоцеле/водянка) или гной, то все содержимое следует удалить и постараться выполнить холангиографию.

В случае успеха выполнение всей последующей операции облегчается и для хирурга, и для пациента. Контрастное вещество следует вводить в объеме, равном объему аспирированного содержимого (= 30 мл), и через 10-20 минут надавить на пузырь тупым зондом. Введение контрастного вещества производится под контролем флюороскопии и как только достигается достаточное требуемое наполнение, введение следует прекратить. Таким образом удается использовать минимальное количество контрастного средства, которого иногда требуется вводить много (до 60 мл). Чтобы уменьшить вытекание контраста, желательно использовать двойной баллонный катетер.

Возможным недостатком этого метода является наложение изображения воронкового отдела пузыря на изображение пузырного протока, что затрудняет визуализацию последнего. Небольшое число ложноположительных результатов объясняется скоплением воздуха в области дна желчного пузыря.

Далее хирург разъединяет спайки между желчным пузырем и соседними органами (сальником, толстой и 12-перстной кишкой) (рис. 3). Чтобы не повредить капсулу печени, спайки между ней и желчным пузырем надо остро рассекать ножницами или каутером. По мере постепенного освобождения желчного пузыря в направлении его шейки, дно пузыря поднимается насколько возможно вверх над краем печени, под купол диафрагмы, что позволяет развернуть карман Гартмана (рис. 4).

Чтобы начать манипуляции в области печеночно-пузырного треугольника, хирург захватывает воронковый отдел пузыря (карман Гартмана) с помощью инструмента в левой руке и отводит его вниз и в сторону (рис. 5). Его нельзя отводить вверх, так как при этом сужается зона пузырно-печеночного треугольника, и оба протока, пузырный и общий печеночный, сближаются на опасное расстояние (рис. 6). При этом также уменьшается угол между протоками, и их становятся трудно различимы. Если в воронковом отделе находится камень, его следует попытаться вытолкнуть наружу в просвет кишки. Когда это сделать невозможно, надо с помощью ретрактора отвести карман Гартмана вправо.

Теперь хирург должен приступить к осторожной идентификации и разъединению структур гепатобилиарного треугольника. Для безопасности операции абсолютно необходимо проводить все манипуляции только под зрительным контролем. Присутствие даже малого количества крови может скрыть важные анатомические особенности. Рассечение края гепатодуоденальной связки следует начинать как можно выше и латеральнее, вблизи шейки желчного пузыря, одновременно отводя карман Гартмана влево (рис. 7). Встречающаяся в 17% случаев аберрантная правая печеночная артерия может оказаться ближайшей к краю связки анатомической структурой. При поиске пузырного протока надо помнить о различных типах отхождения протока от шейки желчного пузыря и возможных вариантах его слияния с печеночным протоком.

Далее ампула желчного пузыря отводится влево, вскрывается брюшина вокруг места начала пузырного протока, и разрез брюшины продолжается к левой стороне пузырно-печеночного треугольника (рис. 8). При манипуляциях в этом треугольнике не следует использовать электрокаутер. В области задней части треугольника осторожно выделяется пузырная артерия, к которой обычно тесно прилежит лимфатический узел Гало. Следует найти отходящую к пузырному протоку ветвь пузырной артерии.

Все разрезы в области перехода воронкового отдела желчного пузыря в пузырный проток должны производится под постоянным и четким зрительным контролем, для чего следует все время менять угол зрения эндоскопа (рис. 9). Пузырный проток и шейку желчного пузыря надо полностью отсепаровать по всей окружности и четко определить их границу (рис. 10). В результате всех действий по разъединению тканей анатомические структуры приобретают вид, именуемый «критическим» (рис. 11). Пузырные артерия и проток должны быть свободны от окружающих тканей и четко просматриваться отдельно от желчного пузыря, а воронковый отдел пузыря должен быть отделен от печеночного ложа.

Ветви пузырной артерии должны сливаться со стенкой желчного пузыря и не поворачивать обратно в сторону печени («гусеничный изгиб» правой печеночной артерии). Крупная артерия может быть принята за правую печеночную ветвь. Мелкая или одиночная артерия может вызвать сомнение, не является ли она дополнительной пузырной артерией, ранее невидимой (то ли ввиду ранней бифуркации, то ли вследствие удвоения). Все видимые в «критическом» ракурсе структуры должны быть внимательно изучены перед наложением на них хотя бы одного зажима.

Затем пузырная артерия клеммируется двумя зажимами проксимально и одним дистально и между ними пересекается (рис. 12). И места наложения клемм и место пересечения — все должно быть четко видимо. Пережимается место перехода шейки пузыря в проток. Второй зажим накладывается на сам пузырный проток (если не будет производиться холангиография), на достаточном расстоянии от общего протока (рис. 13), при этом воронковый отдел желчного пузыря слегка отводится вправо. Затем отведение прекращается и место наложения второго зажима осматривается, чтобы убедиться, что при пережатии пузырного протока не был натянут общий проток. Третий зажим накладывается вплотную ко второму, со стороны желчного пузыря.

После наложения зажима на шейку желчного пузыря можно выполнить холангиографию. До сих пор продолжаются споры, каким способом ее выполнять — рутинным или селективным. Холангиографию следует производить при подозрении на камень в холедохе или каких-либо сомнениях в анатомических взаимоотношениях. Когда есть риск наличия камней в холедохе, большинство хирургов проводят холангиографию селективно. Если факторов риска нет, то вероятность случайного обнаружения камней составляет 4%, что равняется вероятности ложно-положительных результатов при холангиографии. Большинство мелких камней общего желчного протока, при отсутствии какого-либо вмешательства, выходят самостоятельно. С учетом ряда факторов, следует признать предпочтительность селективного метода. Одновременный флюороскопический контроль позволяет увеличить точность и уменьшить время выполнения холангиографии.

Чтобы произвести холангиографию, в стенке пузырного протока, проксимальнее наложенного зажима, с помощью небольших ножниц делается маленькое поперечное отверстие (рис. 14 А). В отверстие вводится и осторожно фиксируется с помощью специального инструмента (зажима Ольсена) холангиографический катетер. Продвижение катетера через спиральные заслонки тонкого пузырного протока может быть затруднено. Полезно слегка расширить входное отверстие. Чтобы облегчить введения катетера, можно покачивающие движения, а для расширения просвета протока следует одновременно вводить через катетер физиологический раствор.

Конец катетера надо продвинуть настолько, чтобы он оказался в центре пузырного протока (рис. 14 Б). Если его продвинуть еще дальше, то он обычно упирается в противоположную стенку общего протока и нарушает пассаж контраста, а также искривляет ход протока, что в итоге позволяет получить изображение только дистального отдела (рис. 14 В). Возможна также перфорация противоположной стенки общего протока. Насильственно продвигая катетер, можно перфорировать стенку желчного протока или даже оторвать проток вообще (рис. 14 Г).

После того, как с катетера снимается фиксирующий зажим, и сам катетер остается в свободном состоянии, под прямым зрительным контролем надо ввести некоторое количество контраста. Контраст надо вводить с минимальными усилиями, чтобы не сместить катетер, с которого сняты фиксирующие инструменты. Пациент поворачивается вправо на 15°, чтобы предотвратить возможное наложение изображений общего желчного протока и позвоночника. Вводится 7-10 мл разведенного, йодсодержащего контрастного вещества (50% контраст разводится еще наполовину изотоническим раствором).

Если при холангиографии не выявлено патологии (нет дефектов наполнения, заполнены и проксимальный и дистальный участки пузырного протока, контраст проник в 12-перстную кишку), то катетер извлекается, и на проксимальную часть пузырного протока, на достаточном расстоянии от общего протока, накладываются два зажима. При наложении зажимов пузырный проток нельзя натягивать, а после наложения зажимов его следует оставить в свободном состоянии и проверить, нет ли повреждения или натяжения общего протока. После этого пузырный проток пересекается. Основной причиной истечения желчи в послеоперационном периоде является ненадежное лигирование пузырного протока. При возникновении каких-либо сомнений, следует наложить дополнительную лигатуру, опять же на достаточном расстоянии от общего протока.

Далее, захватив шейку желчного пузыря, хирург продолжает отделять его печеночного ложа, стараясь все время держаться в подслизистом слое. Это позволяет предотвратить кровотечение и повреждение подлежащих желчных протоков, что может стать второй причиной послеоперационного истечения желчи (рис. 15). Желчный пузырь удерживается хирургом или ассистентом таким образом, чтобы создавалось постоянное натяжение, и все натягивающиеся ткани пересекаются ножницами или шпателем, соединенными с электрокаутером. Если стенка пузыря мягкая и податливая, то в случае перфорации на нее можно наложить шов.

Когда пузырь наполнен камнями, и происходит большое повреждение стенки, следует осторожно извлечь камни, поместить их в какую-либо емкость и в дальнейшем эвакуировать наружу. Из ложа желчного пузыря может возникнуть трудно останавливаемое кровотечение. В этом случае следует постараться обнажить источник кровотечения, отведя прилежащую стенку пузыря. Если при помощи монополярной каутеризации кровотечение остановить не удается, можно попробовать применить местные кровоостанавливающие средства или использовать криокоагуляцию струей аргона. После мобилизации желчного пузыря вплоть до самого дна, следует полностью обнажить печеночное ложе, промыть его и, при необходимости, завершить гемостаз. Теперь можно рассечь остатки соединяющих тканей.

Гепаторенальный заворот брюшины (карман Моррисона) и расположенный латеральнее печени подпочечный канал тщательно промываются. Желчный пузырь может быть извлечен либо через большой эпигастральный, либо через большой пупочный порт. Эпигастральное отверстие имеет меньшую вероятность последующего грыжеобразования. Извлекая через него желчный пузырь, не надо убирать видеокамеру или манипулировать под обратным углом. Если пузырь удаляется при помощи пластикового мешка, тем самым повышается риск послеоперационного инфицирования, особенно в области эпигастрия, где толще слой подкожного жира. Если пузырь содержит большой объем камней или желчи, — безопаснее при удалении поместить его в надежный мешок. Отверстие в фасции следует расширить с помощью ножниц Мейо под прямым контролем зрения. Если целиком пузырь не извлекается, его объем надо уменьшить, раздробив и удалив несколько камней.

В некоторых случаях существует вероятность прорыва или просачивания желчи (например, при остром холецистите, коагулопатиях). В данных ситуациях надо устанавливать закрытый дренаж, проводя его через большой порт (рис. 16). Дренажная трубка выводится наружу при помощи захвата, проведенного ретроградно со стороны большого порта.

Входные отверстия от канюль большого диаметра должны быть закрыты на фасциальном уровне. Это можно сделать со стороны брюшной полости с помощью специально созданных аппаратов под лапароскопическим контролем или закрыть дефекты снаружи. Последнее обычно сделать труднее, особенно у пациентов с ожирением.

Винд Г. Дж.




Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз