Осложнения удаления желчного пузыря

В дополнение к обычным осложнениям, сопутствующим обычным лапароскопиям, лапароскопические операции на желчевыводящей системе могут осложняться ранениями начальных желчных коллекторов и конечных желчевыводящих протоков. Ранения желчных коллекторов происходят почти в 30% случаев, протекают субклинически и спонтанно разрешаются. Клинически выраженные истечения желчи наблюдаются с той же частотой, как и после открытых холецистостомий (0.3-0.6%). Почти в половине случаев они происходят из пузырного протока (рис. 1).

Причины следующие: ненадежное клеммирование. повреждения стенки проксимальнее зажима (травма при отсепаровке, перфорация при катетеризации, отрыв), неосторожная каутеризация, котла электрический заряд подается на клипсу (проток пережигается и клипса соскакивает). В четверти случаев желчь истекает из ложа пузыря, чаще вследствие повреждений подлежащих сегментарных печеночных протоков, чем от повреждении пузырно-печеночных (Люшка) протоков. Остающаяся часть данных осложнений, к тому же наиболее тяжелая, происходит ввиду больших повреждений внепеченочных желчных протоков. Причиной данных осложнений являются технические ошибки в ходе операции, обусловленные неопытностью хирурга, воспалением тканей и нарушенной анатомией.

Первым признаком значительного истечения и скопления желчи является замедление процесса выздоровления. Появляются и усиливаются боли в животе, которые начинают требовать применения болеутоляющих средств, анорексия, тошнота и рвота, симптомы непроходимости кишечника, вздутие и напряжение брюшной стенки, субфебрилитет и умеренный лейкоцитоз. Может присоединиться желтуха. Запаздывание с постановкой диагноза наблюдается не так уж редко. Если нет повреждений крупных протоков и дистальной обструкции, то можно ограничиться чрескожным дренированием. Повреждение больших протоков надо подтвердить путем УЗИ, компьютерной томографии. сканирования печени (для визуализации вытекающей желчи), ретроградной и/или чрескожной транспеченочной холангиографии.

Травма крупного желчного протока в результате механической окклюзии или разрыва проявляется очень быстро. Механическое или термическое повреждение перихоледохиального сплетения способно вызвать отсроченное во времени сужение протока, вероятно вследствие ишемии. Обычно механически травмируется общий проток, который ошибочно принимается за пузырный. Если во время операции выполнить холангиографию, то эти травмы можно диагностировать немедленно в 80% случаев. Вез холангиографии — только в 27%. Даже с помощью холангиографии бывает трудно распознать недостаточное наполнение правого сегментарного протока (рис. 2). Проксимальные протоки должны визуализироваться хорошо. Недостаточное их заполнение может быть признаком канюляции общего протока, и будучи нераспознанными, они могут быть пересечены.

Трудные варианты строения и расположения желчного пузыря повышают факторы риска и предрасполагают к травмам вследствие ошибочной идентификации структур, натяжения, избыточного пережатия, когда оно производится вслепую, в скоплении крови и т. д. Тяжесть травмы определяется близостью к месту бифуркации, а также величиной иссеченного участка протока (рис. 3).

Простое повреждение или пересечение можно сразу восстановить. Это должен делать опытный хирург. Следует вскрыть брюшную полость и наложить на поврежденный участок шов из тонкого абсорбируемого материала, введя предварительно в просвет протока Т-образный зонд. Если швы накладываются по всей окружности, то в дальнейшем есть опасность развития ишемического стеноза. Стеноз на коротком участке протока устраняется путем введения (эндоскопическим или чрескожным способом) расширяющего зонда. Полную окклюзию, пересечение или значительные дефекты протока можно корригировать наложением гепатоеюнальной стомы, соединив между собой слизистые обоих органов. Если травма диагностируется рано, то методом выбора является немедленное хирургическое вмешательство, которое должен производить высококвалифицированный специалист в гепатобилиарной хирургии. В случае поздней диагностики следует удалять вытекающую желчь путем дренирования. Затем, выждав несколько недель, пока не исчезнут признаки воспаления, выполнить восстановительную операцию.

Винд Г. Дж.




Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз