Общее понятие о варикоцеле

У 15% мужчин имеет место варикоцеле — расширение венозного сплетения семенного канатика. Намного чаще варикоцеле наблюдается у мужчин с бесплодием. Это дает основание предполагать развитие бесплодия в 40% случаев длительного существования варикоцеле. Чаще всего варикоцеле проявляется клинически с левой стороны. Тем не менее, по непонятной причине, нарушения сперматогенеза отмечаются с обеих сторон. Это может быть результатом общего повышения температуры во всей мошонке из-за перекрестного хода сосудов, или следствием субклинического течения варикоцеле справа. Степень выраженности варикоцеле очевидно прямо не связана со степенью нарушения сперматогенеза. Даже маленькое варикоцеле может приводить к значительным изменениям свойств спермы.

Патофиологический механизм влияния варикоцеле на развитие бесплодия ясен не до конца. Идиопатическое варикоцеле обычно возникает в период полового созревания. Возникновение этого заболевания в более поздние сроки и с левой стороны может иногда быть симптомом опухоли левой почки, которая сдавливает просвет левой семенной вены в месте ее впадения в левую почечную вену. Этот вариант слияния вен встречается чаще всего и является нормой. Повышение кровяного давления в системе почечной и надпочечной вен иногда можно объяснить врожденной аномалией сосудистого русла, например, аортально-почечного венозного кольца. Если такой аномалии нет, то возможно другое объяснение — сдавление левой почечной вены верхней брыжеечной артерией и/или сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией.

Приблизительно только у половины индивидуумов внутри вен семенного канатика есть клапаны, которые препятствуют обратному кровотоку. Они находятся вблизи от места впадения в левую почечную вену. У остальных этих клапанов нет. Особенности коллатерального кровообращения в области таза также способствуют повышению объема кровотока в венах семенного канатика. Результатом действия всех предрасполагающих факторов является обратный ток крови, приводящий к повышению температуры в мошонке и нарушению сперматогенеза. Степень нарушений постоянно прогрессирует.

Взаимосвязь между варикоцеле и бесплодием подтверждается тем фактом, что прекращение кровотока по расширенным венам ведет к значительному улучшению свойств спермы и повышению ее оплодотворяющей способности. Для остановки кровотока применяется трансвенозная эмболизация, введение веществ для быстрого склерозирования просвета сосудов и хирургическое лигирование. Лигирование сосудов может производиться либо высоко — в забрюшинном пространстве таза, либо низко — в паховом канале.

Сравнивался эффект от операции пересечения всех внутренних семенных сосудов и операции с сохранением внутренней семенной артерии. Операции выполнялись открытым и лапароскопическим методами. Оказалось, что первый тип операций не оказывает вредного воздействия на сами яички и отличается более низкой частотой рецидивирования. Более высокая частота рецидивирования при селективном прерывании кровотока вероятно объясняется неточностью лигирования вены. Высокое лигирование только внутренних семенных вен характеризуется 10-20% уровнем сохранения или рецидивирования патологического состояния.

По сведениям Dudai, при пересечении и наружных и внутренних семенных вен частота рецидивирования снижается до 1-3%. Другой альтернативный способ — пересечение сосудов мошонки, применяется реже. Более эффективными, чем внутрисосудистые, оказываются наружные методы прерывания кровотока. Достоинства лапароскопического способа заключаются в возможности более высокого доступа к сосудам семенного канатика и меньшей болезненности всей операции. Недостатками являются: необходимость общей анестезии и повышенная стоимость операции (хотя можно оперировать и под эпидуральной анестезией и пониженном внутрибрюшном давлении газа). Чтобы выбрать наиболее эффективный и безопасный способ операции, следует точно установить анатомические изменения, лежащие в основе данной патологии.

Винд Г. Дж.

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз