Мужское бесплодие: лечение, причины, симптомы, признаки

Примерно в 40% случаев за это ответственны мужчины, в 40% случаев — женщины, и в 20% случаев — оба супруга.

Мужское бесплодие в 40% случаев бывает причиной отсутствия детей у супружеской пары. Наибольший процент бесплодия — идиопатический (35%), хотя среди этой категории пациентов тщательное обследование позволяет выявить варикоцеле у 25—40% больных.

Причины мужского бесплодия

Причины мужского бесплодия

Для того чтобы произошло зачатие, должен быть нормальный сперматогенез, сперма должна полностью созреть во время движения по семявыносящим протокам, к сперматозоидам должно быть добавлено достаточное количество семенной жидкости для обеспечения питательными элементами и увеличения объема эякулята, и мужчина должен быть способен доставить сперму к цервикальному каналу женщины. Нарушение любого из этапов этого пути приводит к бесплодию из-за мужского фактора. Сперматозоиды также должны обладать способностью проникнуть через цервикальную слизь и достигнуть маточных труб, где и происходит зачатие. Препятствием к зачатию могут быть заболевания репродуктивного тракта у женщины или снижение подвижности и способности к оплодотворению у сперматозоидов.

Нарушения функции гипоталамуса, гипофиза, надпочечников или щитовидной железы обнаруживаются примерно у 4% мужчин, обследующихся по поводу бесплодия. Еще у 15% бесплодных мужчин выявляются аномалии половых хромосом, крипторхизм, повреждение семенных канальцев у взрослых и другие варианты первичного гипогонадизма. Врожденные или приобретенные проблемы семявыносящих протоков диагностируются у 6% таких пациентов, и еще у 4-5% причинами бесплодия являются такие факторы, как неправильная техника коитуса, сексуальная дисфункция, нарушения эякуляции и анатомические нарушения (например, гипоспадия). Примерно у 35% имеется идиопатическое бесплодие, когда никаких объективных причин заболевания выявить не удается. Некоторые из этих пациентов могут иметь стертые формы дефектов андрогеновых рецепторов, микро-делеции Y-хромосомы или мутации других генов. Аутоиммунные нарушения, приводящие к агглютинации и иммобилизации спермы, выявляются лишь у малого числа пациентов. У 25-40% мужчин с идиопатическим бесплодием при тщательном обследовании выявляется варикоцеле. Клиническое значение этой находки неясно, так как в здоровой популяции варикоцеле выявляется у 8-20% мужчин.

Симптомы и признаки мужского бесплодия

В предыдущих разделах этой главы уже обсуждались клинические особенности гипоталамо-гипофизарных расстройств, заболеваний щитовидной железы и надпочечников, поражения яичек и сексуальной дисфункции. Обсуждались и вопросы, связанные с варикоцеле.

Синдром неподвижных ресничек характеризуется ослабленной или отсутствующей подвижностью ресничек в дыхательных путях и в других реснитчатых органах и практически всегда сопровождается хронической обструктивной пневмонией. У некоторых пациентов с этим заболеванием имеется синдром Картагенера, который включает синуситы, бронхоэктазы и обратное расположение органов. Инфекции эпидидимиса и семенного канатика могут протекать бессимптомно или проявляться болями в мошонке с иррадиацией в промежность, лихорадкой, увеличением и отечностью эпидидимиса и дискомфортом в области уретры. Утолщение и уплотнение эпидидимиса характерно для хронического эпидидимита. Хронический простатит обычно протекает бессимптомно, хотя могут быть жалобы на повышенную чувствительность промежности или периодические боли в спине. При ректальном обследовании обнаруживается уплотненная увеличенная предстательная железа. Обследование должно включать тщательный осмотр полового члена для исключения анатомических аномалий, таких как хорды, гипоспадия или эписпадия, так как они могут быть препятствием для попадания спермы во влагалище.

Диагностика мужского бесплодия

Кардинальным лабораторным методом диагностики служит исследование эякулята, и при обнаружении олигоспермии или азооспермии проводят дополнительное эндокринологическое обследование.

Прежде всего необходимо изучение спермограммы. Нормальные показатели спермограммы свидетельствуют о правильной эндокринной функции, сохранном сперматогенезе и интактных семявыносящих путях. После изучения спермограммы показано проводить посткоитальный тест, когда изучают цервикальную слизь, полученную в течение 2 часов после полового акта. Присутствие большого количества подвижных сперматозоидов в слизи, собранной из внутреннего отдела цервикального канала, исключает мужской фактор бесплодия. Если в ходе посткоитального теста выявляется некроспермия (мертвые сперматозоиды), астеноспермия (малоподвижные сперматозоиды) или агглютинация спермы, необходимо проводить обследование женщины для определения антиспермальных антител или исключения патологических изменений цервикальной слизи.

Если в анализе спермы выявляются отклонения, необходимо провести как минимум два повторных исследования с месячным интервалом. Если олигоспермия или азооспермия сохраняется, необходимо провести обследование больного.
Женщина также должна быть тщательно обследована для уточнения состояния матки и маточных труб, подтверждения нормальной овуляции и нормальной цервикальной слизи. Так как бесплодие у 20% пар обусловлено сочетанием мужского и женского фактора, обследование женщины необходимо проводить даже в случае подтверждения мужского фактора.

Состояния и болезни, при которых выявляют патологию эякулята

Лечение мужского бесплодия

Лечение мужского бесплодия этиологическое и заключается в устранении, когда это возможно, первопричины бесплодия.

Недостаточность семявыносящих канальцев (олигоспермическое бесплодие) у взрослых сопровождает целый спектр болезней, при которых поражены семя-выносящие канальцы, хотя часто причина этой патологии остаётся неизвестной (идиопатическая недостаточность).

Болезни и синдромы, при которых развивается первичная недостаточность семявыносящих канальцев

При биопсии яичка находят различные типы поражения. Наименее тяжёлое поражение проявляется гипосперматогенезом, при котором сохранены все стадии сперматогенеза, но понижено число половых эпителиальных клеток. Возможен также умеренный перитубулярный фиброз. Прекращение образования первичных сперматоцитов, т.е. нарушение цикла сперматогенеза на стадии сперматогоний, называют блоком зародышевых клеток.

При более тяжёлом поражении тестикул половые клетки вовсе отсутствуют на фоне сохранённых клеток Сертоли. Наиболее тяжёлое поражение проявляется гиалинозом или фиброзом семявыносящих канальцев.

При изолированном поражении семявыносящих канальцев единственной жалобой бывает бесплодие. Поскольку масса яичка определяется главным образом семявыносящими канальцами, при их поражении яички обычно уменьшены в размере, т.е. развивается слабо или умеренно выраженная атрофия тестикул.

Содержание тестостерона и ЛГ в крови нормальное. У некоторых больных повышен уровень ФСГ, как базальный, так и в тесте стимуляции с ГнРГ, что указывает на недостаточность клеток Сертоли при этой патологии, несмотря на морфологически интактный их вид. Независимо от этиологического фактора, вызвавшего поражение зародышевого эпителия, нарушения сперматогенеза проявляются олигоспермией или, при тяжёлом поражении, азооспермией.

Лечение, когда известна причина поражения семявыносящих канальцев, направлено на её устранение. Предпринимавшиеся ранее попытки целенаправленного лечения неэндокринной (идиопатической) олигоспермии у больных с недостаточностью семявыносящих канальцев низкими дозами тестостерона, гонадотропинами, тиреоидными гормонами, витаминами или кломифеном оказались безуспешными.

Эндокринные заболевания

Коррекция гипертиреоза, гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности и врожденной дисфункции надпочечников обычно восстанавливает фертильность. У пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом можно восстановить сперматогенез терапией гонадотропинами. Вводят хорионический гонадотропин, если через 12-18 месяцев лечения не появляются сперматозоиды в эякуляте — добавляют урофоллитропин или фоллитропин бета, такое лечение позволяет восстановить сперматогенез у большинства пациентов с центральным гипогонадизмом. После такой терапии сперматозоидов в сперме обычно насчитывается не более 10 млн./мл, однако этого оказывается достаточно для оплодотворения. Пациенты с изолированной недостаточностью ЛГ отвечают на терапию только чХГ. Для поражения семенных канальцев у взрослых нет эффективной терапии, если только это заболевание не связано с крипторхизмом или варикоцеле. Тем не менее при умеренной олигоспермии (10-20 млн./мл) возможно проведение искусственной инсеминации концентрированной спермой. Для получения беременности у пары, в которой у мужчины имеется олигоспермия, в последнее время активно используется экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и другие вспомогательные репродуктивные технологии, включая введение сперматозоида непосредственно в яйцеклетку (ИКСИ).

Дефекты сперматогенеза

Для дефектов сперматогенеза, возникших на фоне хромосомных аномалий или синдрома «неподвижных яичек», лечения не существует. Необходимо прекратить прием препаратов, которые влияют на сперматогенез. К ним относятся антиметаболиты, фенитоин, марихуана, алкоголь, ингибиторы моноаминоксидазы, сульфасалазин и нитрофурантоин. У некоторых пациентов с блокадой созревания клеток, выраженным угнетением сперматогенеза или неполным Сертоликлеточным синдромом сперму можно получить при аспирации или тестикулярной биопсии. Полученную сперму используют для получения беременности в технологиях ЭКО или ИКСИ.

Обструкция протоков

Обструкция на уровне семенного канатика может быть вылечена хирургическим путем (вазовазотомия). После этой процедуры сперма появляется в эякуляте у 60-80% пациентов. Тем не менее восстановление фертильности наблюдается в меньшем числе случаев — только 30-35%, вероятно, из-за наличия антиспермальных антител, которые агглютинируют или иммобилизируют сперматозоиды.

При обструкции эпидидимиса проводится эпидидимовазостомия. Сперма в эякуляте появляется примерно у половины пациентов, однако восстановление фертильности отмечается только в 20% случаев.

Урогенитальные инфекции

Лечение острого простатита включает ежедневные сидячие ванны, массаж простаты и антибиотики. Успешно применяются триметоприм (400 мг) и сульфаметоксазол (2000 мг), два раза в день в течение 10 дней и затем 1 раз в день еще 20 дней. Для лечения хронического простатита требуется более длительный период времени или применение фторхинолонов, таких как ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день в течение 4 недель. При остром эпидидимите, помимо адекватной антибиотикотерапии, для снятия болей выполняют инъекции местного анестетика в семенной канатик непосредственно выше яичка. При тяжелом двустороннем хроническом эпидидимите крайне высока вероятность бесплодия.

Варикоцеле

Наличие варикоцеле у мужчины с бесплодием является показанием для перевязывания неполноценных сперматических вен. Улучшение качества спермы наблюдается у 60-80% пациентов после операции, и у половины пациентов восстанавливается фертильность.

Ретроградная эякуляция

Заброс спермы в мочевой пузырь может происходить при несостоятельности внутреннего сфинктера или при диабетической автономной нейропатии. У пациентов с диабетом восстановлению нормальной эякуляции помогает прием фенилпропаноламина 15 мг внутрь два раза в день. Сперму также можно эвакуировать из мочевого пузыря сразу после мастурбации для искусственной инсеминации.

Антитела к сперме или семенной жидкости

Антитела женского репродуктивного тракта, которые агглютинируют и иммобилизируют сперматозоиды, трудно поддаются лечению. Раньше предпринимались попытки лечения глюкокортикоидами и применение презерватива, однако эффективность этих методов крайне низкая. В настоящее время наиболее эффективными методами считаются внутриматочная инсеминация отмытыми сперматозоидами, ЭКО и перенос гамет в маточные трубы.

Анатомические дефекты пениса

У пациентов с гипоспадией, эписпадией или выраженной хордой собирают сперму после мастурбации для последующей инсеминации.

Особенности коитуса

Пары не должны применять вагинальные либриканты до или орошения после полового акта. Для повышения концентрации спермы у мужчин с пограничной олигоспермией необходимо осуществлять половой акт не чаще 1 раза в 3 дня. Для улучшения контакта спермы с шейкой матки рекомендуется после полового акта женщине лежать не менее 20 минут на спине с согнутыми коленями.

Наблюдение и прогноз

Перспективы восстановления фертильности зависят от причины бесплодия. Хороший прогноз обычно у пациентов с нетестикулярными эндокринными заболеваниями, варикоцеле, ретроградной эякуляцией и анатомическими дефектами полового члена. Если восстановить фертильность не удается, пары должны рассмотреть возможность искусственной донорской инсеминации, ЭКО или усыновления.