Диагностика мужского бесплодия

Видео: Диагностика мужского бесплодия

Анамнез

К сожалению, чаще всего полный анамнез партнера собирается лишь в случаях, когда анализ семенной жидкости уже выявил отклонения в морфологическом составе спермы, подвижности или количестве сперматозоидов (густота спермы). В табл. 9 приведены возможные причины бесплодия у мужчин.

Двусторонний орхит после перенесенной свинки может вызвать азооспермию за счет разрушения спермообразующего эпителия, выстилающего семенные канальцы. При туберкулезе и гонорее может поражаться и закупориваться семенной проток. Гонорея и другие бактериальные инфекции половых органов часто угнетают подвижность и снижают число сперматозоидов. Фиброкистоз иногда сопровождается врожденным отсутствием семенного протока. Если крипторхизм (неопустившееся яичко) оперативно устраняется до 6-летнего возраста, его нельзя считать причиной бесплодия.

Любое лихорадочное состояние способно вызвать временное умеренное понижение числа сперматозоидов. Так как полный цикл сперматогенеза продолжается 64 дня, рекомендуется через 3 мес повторно определить количество сперматозоидов, прежде, чем поставить диагноз мужского бесплодия, только на основании анализа семенной жидкости.

Понятно, что если есть указания на азооспермию или выраженную олигоспермию, следует выяснить причины этих состояний.

Очень важно собрать сведения о профессиональной деятельности мужчины с тем, чтобы иметь представление о степени воздействия на его организм чрезмерно высоких и низких температур, а также промышленных химикатов, токсинов и пестицидов. Слишком высокие и низкие температуры угнетают сперматогенез- так, описаны случаи бесплодия у водителей грузовиков, сталеваров, а также у любителей горячих ванн и сауны.

Большое количество промышленных растворителей, химических веществ, тяжелых металлов, пестицидов, а также источники радиации и радарное излучение, как и многие другие факторы, широко применяемые в индустриально развитом обществе, могут быть причиной мужского бесплодия. Уменьшение контакта с этими факторами часто благоприятно отражается на составе спермы, однако прямая причинная связь в большинстве случаев остается недоказанной.

Анамнез болезни, как правило, оказывается более информативным. Во время операции по поводу паховой грыжи может быть затронуто кровоснабжение яичек или случайно поврежден семявыносящий проток. При хирургических вмешательствах на органах брюшной полости или таза может быть нарушена симпатическая иннервация, в результате чего возникают ретроградные эякуляции, которые наблюдаются также при сахарном диабете и употреблении некоторых гипотензивных препаратов (октадин, барбитураты, производные фенотиазина).

Химиотерапия лейкоза и болезни Ходжкина, в частности применение миелосана (милеран) и циклофосфана (цитоксан), обычно вызывает устойчивое бесплодие. Некоторые препараты, используемые при лечении инфекций мочевыводящих путей, как, например, нитрофураны, антибиотики, временно прекращают сперматогенез. Ингибиторы моноаминоксидазы зачастую вызывают значительное снижение числа сперматозоидов.

Установлена связь временной олигоспермии с противоамебными и противомалярийными препаратами. В этих случаях лечение олигоспермии может продлиться от 6 до 12 мес. Способность к оплодотворению нарушается при неумеренном потреблении алкоголя, героина, марихуаны. Спиронолактон и циметидин угнетают сперматогенез за счет замещения рецепторов к тестостерону.

Физикальное обследование

Общий осмотр больного помогает выявить эндокринные или системные заболевания. Гинекомастия, аномалии роста, массы тела или оволосения всегда заставляют заподозрить редкие хромосомные заболевания, как, например, синдром Клейнфельтера (XXY).

Чаще всего можно извлечь максимум информации при непосредственном осмотре и пальпации наружных половых органов. Гипоспадия и повреждения полового члена всегда заметны. В наличии семявыносящего протока следует убедиться. Узловатость или неровности семявыносящего протока или придатка яичка указывают на возможную закупорку протоков или хроническое инфекционное поражение данных образований.

Варикоцеле, расширение и удлинение вен семенного канатика может угнетать продукцию спермы, вызывать увеличение числа незрелых форм с пониженной подвижностью. В 75 % случаев варикоцеле количество сперматозоидов после хирургического вмешательства увеличивается и по крайней мере у половины больных восстанавливается способность к оплодотворению.

Следует обратить внимание на размер и консистенцию яичек. При гипогонадизме часто наблюдаются уменьшение размера и дряблость яичек, то же самое характерно для недостаточной стимуляция андрогенами или как следствие перенесенного инфекционного заболевания. Ректальное исследование призвано определить величину, консистенцию и болезненность предстательной железы. Если удается взять образец простатической жидкости, ее направляют на анализ с целью выявления лейкоцитов, которые указывают на наличие инфекции.

Диагностические исследования

Исследование семенной жидкости, единственный, самый важный тест определения причин мужского бесплодия, обычно проводится при первом или втором посещении врача супругами. Никогда не следует подвергать женщину дорогим, инвазивным и трудоемким процедурам и тестам, пока неизвестны результаты анализа семенной жидкости. Основные параметры анализа семенной жидкости указаны в табл. 13.

Анализ семенной жидкости

Ф. И. О. больного... Ф. И. О. врача... Вид пробы: 1 — свежая 2 — разведенная 3 — размороженная Дата семяизвержения; Время сбора пробы: Полнота пробы: 1 — полная 2 — неполная Число дней воздержания перед сбором пробы: Метод сбора пробы... 1 — мастурбация 2 — прерванное сношение 3 — прочий (указать):... Время с момента сбора:... (ч) Время после (разжижения пробы: (млн) Объеммл рН:.„ Цвет:... 11 — нормальный 2 — белый 3 — желтый

Вязкость:... 1 — нормальная 2 — умеренно повышена 3 — значительно повышена Количество:... х106/мл Общее количество:... х106 Доля подвижных клеток: % Оценка подвижности:... 0 — отсутствие 1 — слабая подвижность 2 — хорошая подвижность 3 — превосходная подвижность Агглютинация:... 0 — отсутствие 1 — маленькие скопления 2 — крупные скопления Вид агглютинации:... 1 — головка к головке 2 — головка к хвосту 3 — хвост к хвосту Нормальные сперматозоиды-.,, % Патологические сперматозоиды:... % Преобладающие патологические формы:... Концентрация лейкоцитов:...

Обычно фертильность нарушается, если число сперматозоидов составляет менее 20 млн/мл, и практически исключена, если оно меньше 10 млн/мл. Снижение числа и подвижности сперматозоидов часто сопутствуют друг другу, указывая тем самым, что причину патологии сперматогенеза следует искать на тестикулярном уровне.

Присутствие более 4 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при большом увеличении, как правило, указывает на инфекцию. В таких случаях хорошие результаты дает лечение тетрациклином, так как последние исследования обнаружили, что Т-микоплазмоз (Ureaplasma urealyticum) и хламидомонадная инфекция могут наблюдаться при бесплодии у каждого из партнеров.

Иногда при микроскопическом исследовании капли семенной жидкости можно наблюдать скопления слипшихся сперматозоидов. Эти скопления могут насчитывать сотни сперматозоидов и являются реакцией на появление антител к сперме. Антитела часто образуются после операции на семявыносящем протоке и могут понизить способность к оплодотворению после восстановления его проходимости.

Возможно, операция способствует проникновению антигенов спермы в системное кровообращение, что влечет за собой образование антител. Shulman и соавт. описали случаи успешного лечения больных с антителами к сперме кратковременным курсом высоких доз стероидных гормонов. Часто встречаются случаи, когда антитела содержатся в сперме больных, в анамнезе которых нет сообщений об операциях, инфекционных заболеваниях или травмах яичек.

Если анализ семенной жидкости демонстрирует умеренное или заметное уменьшение вязкости спермы или подвижности сперматозоидов, а также изменения в морфологическом составе спермы, причиной патологии могут быть эндокринные нарушения. В таких случаях обычно определяют содержание тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина. Как правило, результаты оказываются в пределах нормы, хотя в некоторых случаях азооспермии или сильно выраженной олигоспермии уровень ФСГ может быть повышенным.

Часто исследования мужского бесплодия не приносят желаемого результата. Лишь у 10 % неспособных к оплодотворению мужчин удается обнаружить причину бесплодия, столь же редки случаи успешного лечения. Многие клиницисты прибегают к чисто эмпирическому лечению, при этом используются тиреоидин, андрогены, кломифен, человеческий хориогонадотропин, ингибиторы пролактина и целый ряд других препаратов.

Надежд на то, что какой-либо из этих курсов лечения окажется результативным в восстановлении мужской фертильности, мало. В последние десятилетия все большее признание получает донорское осеменение, которое в какой-то степени решает проблему необъяснимого мужского бесплодия.

Недавно появился новый прогностический тест, основанный на подсчете частоты проникновения человеческих сперматозоидов в яйцеклетки хомяка, предварительно лишенные прозрачной оболочки за счет обработки ферментами (рис. 10). Полученные данные убедительно коррелируют с клиническими признаками потенциальной мужской фертильности.

В редких случаях больной с нормальными результатами анализа семенной жидкости обнаруживает очень низкое проникновение сперматозоидов в яйцеклетки хомяка, что указывает на качественный дефект сперматозоидов. Низкие показатели теста также отмечаются, если в сперме присутствуют антитела или повышено количество лейкоцитов.