Повреждение семенных канальцев у взрослых

Примерно у половины пациентов с бесплодием обнаруживается та или иная степень изолированного поражения семенных канальцев.

Этиология, патология и патофизиология

Этиологические факторы повреждения семенных канальцев включают гонококковый или паротитный орхит, проказу, крипторхизм, облучение, уремию, алкоголизм, параплегию, отравление и лечение противоопухолевыми препаратами — такими как циклофосфамид, хлорамбуцил, винкристин, метотрексат и прокарбазин. К селективному повреждению семенных канальцев приводит также недостаточность кровоснабжения, возникающая при серповидно-клеточной анемии или в результате повреждения сперматической артерии во время кровотечения, перекрута яичка. Сходные патологические изменения могут быть обнаружены у пациентов с олигоспермией на фоне варикоцеле. У пациентов с повреждением семенных канальцев может присутствовать делеция части Y-хромосомы. У многих пациентов никаких этиологических факторов выявить не удается и заболевание относят к «идиопатическим».
Быстро размножающиеся клетки терминального эпителия более подвержены повреждению, чем клетки Сертоли или Лейдига. Так, некроз во время воспаления яичек (при паротите или гонококке), увеличение температуры яичка (при крипторхизме и, вероятнее всего, варикоцеле и параплегии), прямое цитотоксическое действие облучения, алкоголя, ядов и препаратов для химиотерапии первично поражают терминальные клетки. Тяжелое поражение яичек приводит к повреждению клеток Сертоли и Лейдига, хотя морфологически эти клетки выглядят нормальными.
При биопсии яичек могут быть найдены различные изменения. В патологический процесс может быть вовлечена вся ткань яичка или только его часть. Наименее тяжелым повреждением является снижение сперматогенеза, когда все стадии сперматогенеза присутствуют, но снижено количество терминальных эпителиальных клеток. Может обнаруживаться в той или иной степени фиброз вокруг семенных канальцев. Прекращение созревания сперматогониев, первичных и вторичных сперматоцитов или круглых сперматид классифицируется как блокада сперматогенеза. В яичках с наибольшей степенью поражения терминальный эпителий может полностью отсутствовать на фоне морфологически нормальных клеток Сертоли (Сертоли-клеточный синдром). Наиболее тяжелым нарушением является гиалиноз или фиброз канальцев.
Вне зависимости от вида этиологического фактора, повреждающего терминальный эпителий, нарушение сперматогенеза приводит к олигоспермии. При выраженном повреждении — таком как Сертоли-клеточный синдром или тубулярная гиалинизация — выявляется азооспермия. У таких пациентов часто обнаруживается та или иная степень атрофии яичек, так как большую часть объема яичек занимают семенные канальцы. У некоторых пациентов отмечается повышение базальных концентраций ФСГ и чрезмерный выброс ФСГ после стимуляции ГнРГ, что позволяет предположить функциональное нарушение клеток Сертоли, несмотря на их морфологически нормальный вид.

Симптомы и признаки
Основной и единственной жалобой обычно бывает бесплодие. Может наблюдаться умеренная или средняя атрофия яичек. Для исключения варикоцеле необходимо тщательно пропальпировать семенной канатик пациента в положении стоя и провести пробу Вальсальвы. У пациентов обычно имеется полное развитие вторичных половых признаков и не выявляется гинекомастия.

Видео: Липома семенного канатика

{module директ4}

Лабораторные особенности
В спермограмме выявляется олигоспермия или азооспермия, концентрации тестостерона и ЛГ нормальные. Базальные концентрации ФСГ нормальные или повышенные, в ответ на введение ГнРГ может отмечаться гипервыброс ФСГ. Концентрация ингибина В обычно снижена, однако более диагностически значимым критерием является концентрация ФСГ.

Видео: семенник, придаток, семенной канатик на примере быка

Дифференциальный диагноз
Олигоспермия или азооспермия могут наблюдаться у пациентов с гипогонадизмом вследствие гипоталамо-гипофизарных заболеваний. При этом концентрации ЛГ и ФСГ будут снижены или на нижних границах нормы, и концентрация тестостерона также (часто, но не всегда) снижена. Отличить таких пациентов от пациентов с первичным повреждением семенных канальцев помогают неврологические и офтальмологические нарушения, наличие несахарного диабета, гипопитуитаризм или повышение концентрации пролактина. Другие случаи первичного тестикулярного поражения обычно сопровождаются либо симптомами андрогенного дефицита, либо характерными соматическими нарушениями, что позволяет их отличить от изолированного повреждения семенных канальцев.

Профилактика
Во многих случаях гибель семенных канальцев предотвратить невозможно. Предупредить или снизить степень повреждающего воздействия может ранняя коррекция крипторхизма, адекватная защита области яичек во время радиологических диагностических процедур или радиотерапии, снижение дозы химиотерапевтических препаратов.

Лечение

Медикаментозное
Попытки медикаментозного лечения олиго-спермии и бесплодия включают низкие дозы тестостерона, экзогенные гонадотропины, тиреоидные гормоны, витамины и кломифен цитрат. Ни один из этих препаратов не оказался предпочтительным, и в некоторых случаях лечение может приводить к снижению числа сперматозоидов в сперме.

Хирургическое
У лиц с крипторхизмом для предотвращения патологических изменений необходимо проводить раннюю орхипексию. Необходима соответствующая коррекция, если у мужчины с олигоспермией и бесплодием обнаружено варикоцеле.

Наблюдение и прогноз
У пациентов, которые получили облучение области яичек в дозе до 300 Гр, может наблюдаться частичное или полное восстановление сперматогенеза месяцы или годы спустя после облучения. Прогноз восстановления функции яичек лучше у тех пациентов, у которых облучение проводилось в течение нескольких дней по сравнению с теми, кто облучался в течение нескольких недель.
Полное или частичное восстановление сперматогенеза может отмечаться через несколько месяцев или лет после химиотерапии. Наиболее важным фактором, определяющим прогноз в этом случае, является общая доза полученных лекарств.
Улучшение качества спермы отмечается у 60-80% пациентов, пролеченных по поводу варикоцеле. Восстановление фертильности наблюдается примерно у половины пациентов.
Вероятность спонтанного восстановления сперматогенеза у пациентов с идиопатической олигоспермией является крайне низкой.