Оценка мужской половой функции

Клинические симптомы
Клиническая картина у пациентов с дефицитом продукции или действия андрогенов зависит от времени наступления гипогонадизма. Андрогенная недостаточность, сформировавшаяся на 2-3-м месяце внутриутробного развития, приводит к различным нарушениям формирования гениталий и мужскому псевдогермафродитизму. Если недостаточность развилась в третьем триместре беременности, то могут наблюдаться нарушения миграции яичка (крипторхизм) или микропенис.
Препубертатный дефицит андрогенов приводит к недоразвитию вторичных половых признаков и евнухоидным пропорциям скелета. Пенис больше не увеличивается, яички остаются небольших размеров и на мошонке не формируется характерная для пубертата складчатость. Голос остается высоким, и полностью не развивается мышечная масса, что приводит к снижению мышечной силы и выносливости. Вследствие недостаточной стимуляции полового оволосения отмечается снижение общего количества волос на лобке и в подмышечной области (которые все-таки появляются из-за стимуляции надпочечниковыми андрогенами) и их отсутствие или крайне редкие единичные волосы на лице, грудной клетке, верхней части спины и спине. Эпифизы длинных трубчатых костей продолжают расти под влиянием инсулино-подобного ростового фактора I и других ростовых факторов, хотя андроген-стимулированный пубертатный ростовой скачок отсутствует. Таким образом, увеличение длины верхних и нижних конечностей нарушает общие пропорции тела. У здоровых мужчин европейской расы соотношение длины верхнего сегмента тела (от макушки до лобка) и нижнего сегмента (от лобка до пола) больше 1, в то время как при препубертатном гипогонадизме это соотношение становится меньше 1. Также и соотношение общей длины размаха рук к величине роста в среднем составляет 0,96 у мужчин европейской расы. У мужчин с гипогонадизмом из-за относительно большего роста верхних конечностей длина размаха рук превышает величину роста на 5 см и более.
Если недостаточность тестостерона развивается после пубертата, пациент может предъявлять жалобы на снижение либидо, эректильную дисфункцию и общую утомляемость. Пациенты с недавней или умеренной андрогенной недостаточностью могут не заметить уменьшения оволосения на лице и теле. Возможно, это связано с тем, что значительные концентрации андрогенов необходимы для стимуляции полового оволосения, однако относительно меньшие концентрации нужны для его поддержания. При длительно существующем гипогонадизме оволосение на лице может уменьшиться, кроме того, мужчины начинают реже бриться. В результате формируется классический вид мужчины с гипогонадизмом: редкая борода, кроме того — морщины в углах рта и глаз.

Обследование половых органов
Для адекватной диагностики мужского гипогонадизма крайне важным является правильный осмотр наружных половых органов. Для того чтобы не напрягались мышцы мошонки, осмотр должен производиться в теплой комнате. Пенис должен быть обследован для исключения гипоспадии, эписпадии и хорд (анормальное искривление полового члена из-за фиброзных волокон), которые могут быть причинами бесплодия.
Важным для диагностики гипогонадизма является также оценка объема яичек. Нужно тщательно измерить продольный и поперечный размер яичек и подсчитать объем по формуле вытянутого сфероида: V = 0,52 х длина х ширина². Средний объем яичек взрослого человека составляет 18,6 + 4,8 мл. Можно определить объем яичек и другим методом — при помощи орхидометра Прадера, который состоит из серии различных эллипсоидов с объемом от 1 до 25 мл. Каждое яичко сравнивают с эллипсом соответствующего размера. По орхидометру, нормальный размер яичка должен быть более 15 мл.
Так как большую часть объема яичка занимают семенные канальцы, уменьшение размера яичка указывает на недостаточное развитие семенных канальцев или на их регресс. Необходимо отметить и консистенцию яичек. Маленькие, твердые яички характеризуются гиалинизацией или фиброзом, что может наблюдаться при синдроме Кляйнфельтера. Маленькие эластичные яички характерны для мальчиков препубертатного периода- у взрослых такие яички указывают на недостаточность стимуляции гонадотропинами. Мягкая консистенция яичек характерна для постпубертатной тестикулярной атрофии.
Необходимо также обследовать эпидидимис и семявыносящий проток. Одним из основных моментов обследования является исключение или диагностика варикоцеле, которое формируется вследствие недостаточности внутренней яичко-вой вены. Как будет написано дальше, это частая и вполне устранимая причина мужского бесплодия. Пальпация должна производиться в положении стоя, проводится проба Вальсальвы. Врач должен внимательно пропальпировать семенной канатик над яичком. В случае наличия варикоцеле пальпируются сосуды позади канатика. Примерно в 85% случаев варикоцеле локализуется слева, в 15% случаев — с двух сторон.

Лабораторная оценка функции яичек

Спермограмма
За некоторыми исключениями, нормальная спермограмма исключает половую дисфункцию. Тем не менее единичный анализ с отклонениями в спермограмме является недостаточным для диагностики нарушения тестикулярной функции.
У здоровых людей существует значительная вариабельность исследуемых параметров, поэтому при подозрении на гипогонадизм необходимо провести исследование спермограммы не менее 3 раз с 2-3-месячным перерывом. Как говорилось ранее, цикл созревания сперматозоидов и движение их по семявыводящим протокам занимает примерно 3 месяца. Таким образом, изменение качеств спермы может свидетельствовать о перенесенных травме, лихорадке, приеме лекарств или других факторах, которые могут временно повредить сперматогенез.
Сперма должна собираться, после 1-3 дней полового воздержания и исследоваться в течение 2 часов после сбора. У нормальной спермы должен быть объем более 1,5 мл, с концентрацией сперматозоидов 20 х 10е в 1 мл или более. Более половины сперматозоидов должны быть подвижны, и более 30% должны иметь нормальную морфологическую структуру.

Определение концентрации половых стероидов
Концентрация любого полового стероида может быть измерена при помощи иммунного метода. Однократные измерения гормонов могут выявить разницу между здоровыми людьми и пациентами с выраженным гипогонадизмом. Однако умеренные нарушения продукции андрогенов могут быть пропущены. У здоровых людей отмечаются частые и резкие подъемы концентрации тестостерона в сыворотке крови в течение дня, и небольшой подъем концентрации в утренние часы. Таким образом, для определения концентрации тестостерона необходимо провести забор не менее 3 образцов крови с интервалом в 20-40 минут в утренние часы. Можно определить содержание тестостерона в каждом образце, или смешать одинаковые количества крови из каждого образца и использовать эту смесь для исследования. Исследование смешанных проб является более финансово-оправданным и более точным, показывает среднюю концентрацию тестостерона, которая учитывает пульсирующий характер выброса гормона.

{module директ4}

Наборы для определения андрогенов и эстрогенов показывают общую концентрацию гормонов. Это включает свободную, биологически активную и протеин-связанную фракции. Хотя в большинстве случаев точное определение концентрации свободной фракции гормонов является необязательным, в некоторых ситуациях может наблюдаться изменение концентрации гормон-связывающих белков. Снижение концентрации ГСПГ отмечается у пациентов с гипотиреозом, ожирением и акромегалией. В этих случаях необходимо определение свободного тестостерона, так как его концентрация может быть нормальной на фоне снижения содержания общего тестостерона.

Определение концентрации гонадотропинов и пролактина
ЛГ и, с меньшей частотой, ФСГ вырабатываются в течение дня в импульсной манере. Таким образом, как и при измерении концентрации тестостерона, для исследования содержания гормона необходимо получить три образца крови с 20-40-минутным интервалом. Можно провести измерение в каждом образце или в объединенной пробе. Большинство лабораторий дают значения нижней границы нормы для гонадотропинов, хотя у некоторых здоровых мужчин концентрации ЛГ и ФСГ не определяются. В различных лабораториях значения концентраций гонадотропинов могут отличаться. Основное значение измерения содержания гонадотропинов — дифференциальный диагноз между гипергонадотропным гипогонадизмом (когда повышены концентрации ЛГ или ФСГ, или обоих гормонов) и гипогонадотропным гипогонадизмом (когда отмечается низкая или приближенная к нормальной секреция гонадотропинов на фоне дефицита андрогенов).
Повышенное содержание пролактина подавляет нормальную секрецию гонадотропинов (преимущественно за счет уменьшения частоты импульсов Л Г), возможно, за счет непосредственного влияния на гипоталамус. Таким образом, исследование содержания пролактина является обязательным для каждого пациента с гипогонадотропным гипогонадизмом. Концентрации пролактина обычно не меняются в течение суток, поэтому для определения концентрации этого гормона достаточно одной пробы. Однако проба должна производиться натощак, так как прием белковой пищи стимулирует выброс пролактина.

Динамические тесты

Стимуляционный тест с хорионическим гонадотропином
Человеческий хорионический гонадотропин представляет собой гликопротеиновый гормон, по своему биологическому действию схожий с ЛГ. После инъекции чХГ гормон связывается с рецепторами ЛГ на клетках Лейдига и стимулирует синтез и секрецию половых стероидов в яичках. Таким образом, после ежедневных внутримышечных инъекций чХГ в дозе 4000 Ед в течение 4 дней можно оценить функциональное состояние клеток Лейдига. У здоровых лиц отмечается двукратное увеличение концентрации тестостерона после последней инъекции. Можно также определить концентрацию тестостерона через 72 и 96 часов после однократной инъекции чХГ (5000 Ед на 1,7 м² поверхности тела для взрослых или 100 Ед на 1 кг массы тела у детей). У пациентов с первичным поражением яичек отмечается снижение ответа на введение ХГ, в то время как при нарушении гипоталамо-гипофизарной регуляции будет отмечаться нормальное повышение концентрации тестостерона.

Видео: Мужская сила. Программа нормализации потенции

Стимуляционный тест с кломифена цитратом
Кломифена цитрат представляет собой нестероидное соединение со слабой эстрогенной активностью. Этот препарат связывается с эстрогеновыми рецепторами в различных тканях, в том числе и в гипоталамусе. Таким образом предотвращается связывание рецепторов с более мощным эстрогеном эстрадиолом, и блокируется обратная отрицательная связь: гипоталамус «чувствует» уменьшение эстрадиола. Как уже отмечалось ранее, большинство (если не все) эффектов андрогенов на гипоталамо-гипофизарную систему осуществляется через эстрогены, образующиеся путем локальной конверсии из тестостерона. Частичная недостаточность эстрадиола приводит к активизации синтеза ГнРГ, который в свою очередь стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ Таким образом, этот тест определяет состояние гипоталамуса и гипофиза.
Кломифена цитрат дают пациенту в течение 10 дней, перорально 100 мг в день в 2 приема. Три образца крови с 20-минутным интервалом берут накануне приема препарата, на 9-й и 10-й день на фоне приема. Проводят определения концентраций ЛГ, ФСГ и тестостерона в каждом образце крови. У здоровых мужчин на 10-й день приема кломифена цитрата отмечается увеличение концентраций ЛГ на 50-250%, ФСГ — на 30-200%, тестостерона - на 30-200%. У пациентов с гипоталамо-гипофизарными нарушениями подобного повышения не наблюдается.

Гормональный тест с гонадотропин-рилизинг гормоном
Декапептид ГнРГ (гонадорелин) непосредственно стимулирует выработку ЛГ и ФСГ гонадотрофами. Предполагалось, что определение ЛГ и ФСГ после ведения ГнРГ будет информативным для дифференциальной диагностики гипоталамических или гипофизарных нарушений. Однако отсутствие выброса гонадотропинов после введения ГнРГ наблюдается как при деструкции гипофиза, так и при длительно существующем гипогонадизме в результате гипоталамических повреждений. Тем не менее у пациентов с гипоталамическими повреждениями может восстановиться чувствительность гипофиза к ГнРГ, если вводить рилизинг-гормон 7-14 дней в/м каждые 60-120 мин или использовать для введения запрограммированную помпу. Кроме того, нормальный ответ ЛГ и ФСГ на введение ГнРГ не исключает гипопитуитаризма, так как при умеренном гипогонадотропном гипогонадизме может сохраняться адекватный выброс гонадотропинов.
Гонадорелин вводят внутривенно болюсно в дозе 100 мкг. Кровь забирают на -15¹, 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120 и 180-й минуте для определения концентраций ЛГ и ФСГ. У здоровых мужчин отмечается повышение концентрации ЛГ примерно в 2-5 раз, ФСГ — в 2 раза. Тем не менее у некоторых здоровых лиц наблюдается отсутствие ответа на введение ГнРГ. У пациентов с первичным поражением яичек может отмечаться гораздо большее повышение концентраций гонадотропинов в ходе теста. При поражении семенных канальцев может наблюдаться изолированное гиперповышение ФСГ при нормальном ответе Л Г.

Биопсия яичек
Биопсия яичка показана в первую очередь пациентам с гипогонадизмом с нормальными размерами яичка и азооспермией — для дифференциальной диагностики нарушений сперматогенеза и обструкции семявыносящих путей. Хотя при исследовании тестикулярной ткани у пациентов с олигоспермией можно диагностировать терминальную аплазию, гипоплазию, нарушение созревания и другие нарушения сперматогенеза, эти знания никак не изменяют тактику лечения. Поэтому биопсия яичка обычно не показана пациентам с умеренной или выраженной олигоспермией.

Диагностика мужского гипогонадизма
Спермограмма и определение концентраций тестостерона, ЛГ и ФСГ обычно позволяют клиницистам отличить пациентов с первичным и вторичным гипогонадизмом. При первичном гипогонадизме отмечаются низкое качество спермы, низкие или нормальные концентрации тестостерона и повышенные концентрации ЛГ и ФСГ. При вторичном гипогонадизме наблюдаются изменения в спермограмме, снижение содержания тестостерона и низкие или нормальные концентрации гонадотропинов.
Генетический анализ у пациентов с первичным поражением яичек и повышенными концентрациями гонадотропинов поможет дифференцировать генетические аномалии и приобретенные дефекты. Так как пока не существует лечения, которое могло бы восстановить сперматогенез при значительном поражении яичек, методом выбора лечения является андрогенотерапия. У пациентов с изолированным поражением семенных канальцев обычно отмечаются нормальные или повышенные концентрации ФСГ при нормальных концентрациях ЛГ и тестостерона и выраженная олигоспермия. У пациентов с азооспермией требуется исключение обструкции протоков, так как этот дефект может быть устранен хирургическим путем. Отсутствие в семенной жидкости фруктозы, которая поступает из семенных пузырьков, может свидетельствовать об отсутствии или обструкции семенных пузырьков. Сочетание низкого качества спермы, низкого содержания тестостерона, ЛГ и ФСГ свидетельствует о гипоталамо-гипофизарном нарушении. У таких пациентов необходимо провести оценку состояния гипофиза, оценить продукцию других гипофизарных гормонов, провести нейроофтальмологическое и нейрорадиологическое исследования.