Фармакология лекарственных препаратов, применяющихся в лечении половых нарушений

Для лечения андрогенной недостаточности существует несколько видов препаратов. Преимуществами препаратов для сублингвального или перорального введения, к которым относятся метилтестостерон, оксиметолон и флуоксиместерон, являются простота введения, однако к недостаткам можно отнести неравномерную абсорбцию, холестатическую желтуху и меньшую эффективность по сравнению с препаратами для внутримышечного введения. Препаратом короткого действия является тестостерона пропионат. Используется этот препарат преимущественно для начальной андрогенотерапии у лиц пожилого возраста, так как у них предстательная железа особо чувствительна к тестостерону. Адекватной дозой считается 50 мг 2-3 раза в неделю. Если в результате применения этого андрогена появляются симптомы обструкции вследствие доброкачественной гипертрофии предстательной железы, эти симптомы быстро регрессируют после отмены препарата из-за его короткого действия.
Для лечения андрогенной недостаточности используются также препараты для внутримышечного введения — тестостерона энантат или циклопентил-пропионат (ципионат). В отличие от пероральных препаратов, эти андрогены способны стимулировать полное развитие вторичных половых признаков у пациентов. Терапию обычно начинают с дозы 50 мг каждые 4 недели, и постепенно повышают до дозы 100-200 мг каждые 2-3 недели в/м. Для длительного эффекта можно применять подкожные импланты тестостерона. Однако этот вид терапии не приобрел большой популярности. Другим методом заместительной терапии является трансдермальный пластырь тестостерона (Андродерм). Пластыри обеспечивают нормальные концентрации андрогенов и их можно прикреплять на кожу спины, плеча или живота. Гели, содержащие тестостерон (Андрогель, Тестим), также обеспечивают физиологические концентрации тестостерона при нанесении 1 раз в день на кожу живота, плечей или предплечий.
Для увеличения мышечной массы и силы препараты андрогенов — как пероральные, так и инъекционные — нелегально употребляют некоторые спортсмены. Хотя при применении этих средств удается достичь некоторых результатов, однако следует всегда помнить, побочные эффекты, помимо вышеперечисленных, включают олигоспермию и тестикулярную атрофию.
Андрогенотерапия противопоказана пациентам с карциномой простаты. У 1-2% пациентов, получающих пероральные метилтестостерон или флуоксиместерон, развивается холестатическая желтуха, которая проходит после прекращения приема препарата. Редко на фоне приема метилтестостерона или галогенированных андрогенов наблюдается развитие доброкачественных или злокачественных гепатоцеллюлярных опухолей.
У подростков андрогенная терапия может способствовать раннему закрытию зон роста и таким образом приводить к уменьшению потенциального роста. Для того чтобы избежать этого, мальчикам с гипогонадизмом андрогены назначают после 13 лет. У лиц с повышенной чувствительностью к андрогенам могут наблюдаться задержка жидкости и натрия с быстрым развитием сердечной недостаточности. На фоне терапии может также отмечаться клинический незначимый эритроцитоз, так как андрогены стимулируют продукцию эритропоэтина. Подавляется сперматогенез вследствие снижения экзогенными андрогенами продукции собственных гонадотропинов. В начале лечения может развиваться гинекомастия, однако в дальнейшем на фоне лечения она обычно регрессирует. Может развиваться храп во сне. Акне и агрессивное поведение являются дозо-зависимыми побочными эффектами, и обычно проходят при уменьшении дозы препарата. Андрогены уменьшают выработку в печени тироксин-связывающего глобулина и кортикостероид-связывающего глобулина. Поэтому на фоне лечения могут уменьшаться концентрации общих фракций тироксина и кортизола, при этом содержание свободных форм этих гормонов остается в пределах нормальных значений. На фоне приема оральных андрогенов может уменьшаться содержание липопротеинов высокой плотности.

Гонадотропины

{module директ4}

Инъекции экзогенных гонадотропинов могут индуцировать сперматогенез и развитие вторичных половых признаков у пациентов с вторичным гипогонадизмом. Гонадотропины должны вводиться 2-3 раза в неделю, так как представляют собой белки с коротким периодом полужизни.
Стоимость и неудобство частого введения ограничивают применение гонадотропинов, и обычно используют препараты андрогенов. Основными показаниями для применения гонадотропинов являются крипторхизм и восстановление сперматогенеза у пациентов с гипогонадизмом, желающих иметь детей.
Для индукции сперматогенеза необходимо вводить в/м хорионический гонадотропин 2000 ед 3 раза в неделю в течение 9-12 мес. У пациентов с частичной недостаточностью гонадотропинов этой терапии бывает достаточно для восстановления фертильности. У пациентов с тяжелой недостаточностью через 9-12 мес. к хорионическому гонадотропину добавляют менопаузальные гонадотропины, содержащие в одной дозе по 75 ед ФСГ и ЛГ, или очищенный мочевой ФСГ (урофолли-тропин), или рекомбинантный ФСГ (фоллитропин бета), которые содержат 75 ед ФСГ.
Побочные эффекты от применения гонадотропинов минимальны. Как результат избыточной стимуляции клеток Лейдига могут отмечаться акне, гинекомастия или увеличение простаты. Уменьшение дозы чХГ или увеличение промежутка между инъекциями обычно достаточно для того, чтобы справиться с этими проблемами.

Гонадотропин-рилизинг гормон

Введение ГнРГ (гонадорелина ацетата) пульсами каждые 60-120 минут при помощи специальной портативной помпы эффектино стимулирует эндогенный синтез и секрецию гонадотропинов у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом. Этот вид терапии не имеет существенных преимуществ по сравнению с гонадотропинами — для восстановления сперматогенеза или по сравнению с парентеральными андрогенами — для развития вторичных половых признаков. Аналог ГнРГ пролонгированного действия леупролида ацетат применяется для лечения карциномы простаты. Ежедневное подкожное введение 1 мг или в/м введение 7,5 мг препарата в виде депо — 22,5 мг за 3 мес. или 30 мг за 4 мес. — приводит к тому, что происходит десенсибилизация рецепторов ГнРГ, вследствие чего снижаются концентрации гонадотропинов и, в конечном счете, тестостерона. К подобным результатам приводит подкожное введение депо аналога ГнРГ гозерелина или ежемесячные внутримышечные инъекции другого аналога ГнРГ трипторелина. Этот вид терапии столь же эффективен при начальных формах карциномы простаты, как и орхиэктомия или лечение диэтилстильбестролом (около 70%). Сходную медикаментозную кастрацию вызывает и введение длительно действующего антагониста ГнРГ абареликса. Введение аналогов ГнРГ сопровождается на начальном этапе терапии увеличением концентраций Л Г, ФСГ и тестостерона. Этого эффекта не отмечается при введении антагонистов ГнРГ, что позволяет их применять при метастазах в чувствительных областях, например в спинной мозг.
Для лечения эндометриоза и центрального преждевременного полового развития используется интраназально агонист ГнРГ нафарелин. В лечении центрального преждевременного полового развития применяется также леупролида ацетат и другой аналог — гистрелина ацетат. Длительно действующие агонисты ГнРГ в комбинации с препаратами тестостерона имеют потенциальные возможности мужских контрацептивов, однако их применение не гарантирует азооспермию.