Болит в области мошонки при объемном процессе. Анамнез

Видео: Громадные прыщи на спине - взрываются. Я в шоке!!!

Анамнез

Анамнез заболевания

Начало заболевания. Острое начало отека мошонки требует от врача повышенного внимания, поскольку может быть симптомом перекрута яичка. Больной с перекрутом яичка может точно указать время возникновения болей. Постепенное начало отека может быть связано с развитием воспалительного процесса или опухоли.

Если объемное образование появляется при натуживании, то чаще всего это варикоцеле или скользящая паховая грыжа.

Длительность заболевания. Длительное существование жалоб (3—4 дня) без изменения клинических симптомов позволяет исключить возможность перекрута. Любые длительно существующие объемные образования мошонки следует считать опухолями до тех пор, пока не поставлен другой диагноз.

Боль. По сопутствующим клиническим симптомам объемные образования в мошонке можно разделить на две группы: болезненные и безболезненные (табл. 116). Среди болезненных образований наибольшего внимания требуют перекрут семенного канатика и ущемленная мошоночная грыжа.

Болезненные образования мо­шонки	Перекрут семенного канатика Перекрут привесков яичка или придатка Ушиб яичка Эпидадимит Ущемленная грыжа Орхит Опухоль
Безболезненные образования	Отек Опухоль Киста Гидроделе Сперматоцеле Грыжа Варикоцеле Гранулема после вазэктомии

Однако не менее важно быстро поставить диагноз опухоли яичка, которая, как правило, безболезненна. Иногда используют термин «острая мошонка» в случаях внезапного начала выраженного болезненного отека мошонки без видимой причины.

Нарушения мочеиспускания. При наличии объемных образований в мошонке нарушения мочеиспускания могут указывать на сопутствующие инфекции мочевыводящих путей. Этот симптом помогает дифференцировать перекрут семенного канатика от острого эпидидимита.

Предшествующая патология

Травма. Наличие в анамнезе травмы мошонки может привести к ошибке в дифференциальной диагностике. В этом случае легко поставить диагноз ушиба яичка. Однако длительный отек после травмы может быть признаком развития опухоли яичка. Thompson и соавт. сообщили о том, что у 21 % обследованных ими больных с опухолями яичка в анамнезе имелась травма. Кроме того, увеличенное яичко более подвержено травме.

У больных с острым перекрутом семенного канатика в анамнезе могут быть подобные приступы острых болей в области мошонки, вызванные предшествующими перекрутами, которые разрешились самостоятельно. Ущемленная грыжа может быть осложнением ранее существовавшей скользящей грыжи.

Перенесенные оперативные вмешательства.

Наличие в анамнезе вазэктомии может помочь предположить гранулему в месте операции.

Инфекция. Орхит обычно развивается через 5—10 дней после инфекционного паротита, но до наступления полового созревания он встречается редко. Через 7—10 дней отечность яичек обычно проходит.

Обязательные вопросы

Больным с объемными процессами в области мошонки необходимо всегда задавать следующие вопросы, которые могут помочь поставить диагноз:
1. Появилась ли отечность мошонки внезапно или развивалась постепенно?
2. Как долго у Вас имеется увеличение мошонки?
3. Болезненна ли мошонка?
4. Имеются ли у Вас нарушения мочеиспускания?
5. Не переносили ли Вы травму или хирургическую операцию в области мошонки?

Физикальное обследование

Обследование при объемных образованиях мошонки включает осмотр, пальпацию, просвечивание и, по показаниям, доплеровское исследование кровотока.

Осмотр мошонки

Необходимо точно оценить размер и форму объемного образования. Отек мошонки сопровождается исчезновением характерных складок на ее коже. Отек мошонки может наблюдаться при застойной сердечной недостаточности, нефротическом синдроме или асците.

При идиопатическом отеке мошонки дифференциальный диагноз следует проводить с пурпурой Шенлейна—Геноха. Необходимо зафиксировать цвет кожи мошонки и кожи над объемным образованием. Симптом «голубого пятна» характерен для перекрута аппендикса яичка или его придатка, когда область некроза просвечивает через кожу.

Пальпация мошонки

Наиболее надежным способом дифференциальной диагностики объемных образований мошонки является пальпаторное выявление связи патологического образования с какой-либо из анатомических структур мошонки (см. рис. 107). Яички, придаток яичка, семенной канатик пальпируют по отдельности.

Яички в норме должны быть четкой яйцевидной формы. Необходимо измерить яички. Длина каждого яичка должна составлять 4—5 см, ширина 2—3 см. Исследователь должен зафиксировать консистенцию и характер поверхности яичка. С помощью пальпации можно легко обнаружить образования, исходящие из яичка или белочной оболочки. Болезненность при пальпации самого яичка является симптомом орхита.

Всегда следует помнить о том, что придаток яичка расположен, на задней его поверхности, таким образом, он является хорошим индикатором расположения яичка. У больных с перекрутом семенного канатика по положению придатка можно судить о характере заворота яичка.

Болезненность придатка при пальпации может быть симптомом эпидидимита. Следует точно дифференцировать при пальпации объемные образования, исходящие из самого яичка и из его придатка. С помощью пальпации можно четко отличить образования, расположенные в яичке и в окружающих его тканях.

Объемные образования яичка следует удалять хирургически паховым доступом. Опухоли яичка составляют 1 % от всех злокачественных опухолей у мужчин. Частота их составляет от 2,1 до 2,2 на 100 000 мужчин в год в США. При расположении опухоли в яичке невозможно провести его биопсию через разрез мошонки.

При дифференциальной диагностике внеяичковых объемных образований мошонки следует исключить эпидидимит, сперматоцеле и солидную опухоль придатка яичка (см. табл. 113). Наиболее часто среди солидных опухолей придатка яичка встречаются аденоматозные опухоли, а также лейомиомы.

Кистозное расширение мошонки является характерным признаком гидроцеле. С помощью трансиллюминации мошонки в темной комнате довольно легко дифференцировать гидроцеле от плотных образований. Около 11% больных с опухолями яичек поступают к врачу с признаками гидроцеле.

Если у больного пальпируется неправильной формы плотный шнур, расположенный над семенным канатиком и над верхним полюсом яичка, то у больного можно заподозрить варикоцеле, которое встречается чаще всего слева, поскольку левая яичковая вена впадает в левую почечную вену под прямым углом. Варикоцеле увеличивается при пробе Вальсальвы стоя и уменьшается в положении лежа на спине.

В месте произведенной вазэктомии иногда встречаются гранулемы. Они представляют собой твердые индурированные узелки, которые могут быть болезненными при пальпации.

Бусообразное расширение семявыносящего протока является классическим признаком его туберкулезного поражения. Это состояние сейчас в практике наблюдается очень редко.

Исследование с помощью доплеровского ультразвукового стетоскопа. При остром отеке мошонки с целью дифференциальной диагностики иногда используют ультразвуковое исследование кровотока в мошонке. При этом в случаях перекрута яичка обнаруживается потеря кровотока в области яичка, что можно легко обнаружить с помощью доплеровского стетоскопа.

Этот метод может быть полезен в качестве вспомогательного, но пока результаты доплеровского исследования кровотока недостаточно достоверны для того, чтобы поставить точный диагноз при острой патологии мошонки.