Анатомия варикоцеле

Особенностью венозного кровообращения мошонки и ее содержимого является обильная сеть венозных сосудов, имеющих множество взаимных коллатералей. Были проведены исследования, в ходе которых в вены семенного канатика ретроградно вводилось вещество с радиоизотопной меткой. Оказалось что оно по коллатералям попало в сосуды семявыводящего протока, глубокую круговую подвздошную, поверхностную надчревную и запирательную вены, подкожную вену бедра и вены таза (рис. 1). Многочисленные вены, собирающие кровь от яичек и их придатков, образуют обильные сплетения, обвивающие семенные канатики.

Составные части семенного канатика (вены, семявыносящий проток, семенная артерия, лимфатические протоки и вегетативные нервы) окружены тонкой оболочкой внутренней семенной фасции, образованной из поперечной фасции брюшной стенки. Семявыносящий проток окружает собственное тонкое венозное сплетение, которое имеет коллатеральное сообщение с венами яичка. Семенной канатик также окружает еще один слой из мышцы поднимающей яичко и фасции, производной внутренней косой мышцы. В этом слое проходят вены, сопровождающие кремастерную/наружную семенную артерию и половую ветвь бедренно-полового нерва. В области поверхностного кольца пахового канала наружная семенная фасция, образованная из апоневроза наружной косой мышцы, окружает два глубжележащих слоя. Кожа мошонки имеет свой собственный венозный отток, в медиальном направлении в систему внутренней срамной вены, а в латеральном направлении — в наружные срамные вены.

Тонкое венозное сплетение семявыносящего протока впадает в сплетение вен таза, окружающее мочевой пузырь и предстательную железу. Кремастерная или наружная семенная вены вливаются в нижнюю надчревную вену и по коллатералям — в проксимальные ветви большой подкожной вены бедра (поверхностную наружную срамную, поверхностную надчревную и поверхностную подвздошную круговую вены). У 30% пациентов с варикоцеле был выявлен обратный ток крови из наружных семенных вен. Венозная кровь из нижней надчревной вены может попадать через лонную ветвь в запирательную вену, а через наружную подвздошную вену — в глубокую подвздошную круговую вену. Вены мошонки впадают в наружные и внутренние срамные вены.

Острая венозная окклюзия способна вызывать такую же степень ишемии яичек, как и артериальная окклюзия. Следовательно, при уменьшении венозного кровообращения в яичках очень важно соблюсти определенную степень этого уменьшения. Ошибки в оценке возможностей коллатерального кровообращения обычно ведут к неадекватным результатам хирургического лигирования.

При подходе к паховому каналу число вен, образующих сплетение семенного канатика, постепенно уменьшается и в канал входят 3-4 венозных ствола. Они проходят через глубокое кольцо канала (кольцо поперечной фасции вокруг семенного канатика), пересекают дистальный участок наружной подвздошной артерии и подходят к поясничной мышце, располагаясь между поперечной фасцией и брюшиной (рис. 1). С правой стороны семенная вена впадает прямо в нижнюю полую вену ниже правой почечной вены. Левая семенная вена проходит под корнем брыжейки сигмовидной кишки и, поднявшись еще выше, впадает в левую почечную вену.

Артериальное кровоснабжение семенного канатика и яичка происходит по внутренней и наружной семенным артериям и артерии семявыносящего протока (рис. 2). К мошонке артериальная кровь притекает по наружной и внутренней срамным артериям. Семенные артерии берут начало от передне-наружных стенок аорты ниже почечных артерий (рис. 1). Они объединяются с семенными венами, проходят книзу по поясничным мышцам, пересекают конечные участки наружных подвздошных артерий и вступают в глубокие кольца паховых каналов. В нижнем отделе брюшной полости каждой семенной артерии соответствуют 2-3 ветви семенной вены. Бывает трудно отличить артерию от вен, выделить ее и сохранить.

В семенном канатике (который образуется в области глубокого пахового кольца путем слияния кровеносных сосудов и семявыносящего протока) семенная артерия лежит среди ветвей венозного сплетения (рис. 3). Идя книзу она начинает ветвиться и, приближаясь к яичку и его придатку, становится извилистой. В области хвоста придатка она обычно анастомозирует с артерией семявыносящего протока. У некоторых индивидуумов этот анастомоз очень тонок. Артерия семявыносящего протока обычно берет начало в полости таза из верхней пузырной артерии и располагается на поверхности протока. У 2/3 индивидуумов артерия протока анастомозирует с наружной семенной артерией как только последняя вступает в слой мышцы кремастера.

Наружная семенная артерия начинается из проксимального участка нижней надчревной артерии и проходит сквозь поперечную фасцию вблизи глубокого пахового кольца. В этом месте она соединяется с половой ветвью бедренно-полового нерва. В паховом канале эти два образования (артерия и нерв) проходят между мышцей кремастером и внутренней семенной фасцией по нижней стороне семенного канатика. При проведении грыжепластики, когда удаляется слой кремастера, эти образования пересекаются. Коллатеральное кровоснабжение по артерии мошонки не обеспечивает достаточного питания яичка. Клинический опыт показывает, что пересечение внутренней семенной артерии при выполнении общего лигирования внутренних семенных сосудов на уровне дистального отдела поясничной мышцы не вызывает нарушений жизнеспособности яичка. Эта жизнеспособность обеспечивается в первую очередь коллатералями наружных семенных и мошоночных сосудов.

Винд Г. Дж.

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз