Проктэктомия с сохранением подкожной порции наружного сфинктера и моделированием неоректум и неосфинктера

Клинико-морфологические исследования, проведенные в ГНЦ колопроктологии, показали, что при низкой локализации опухоли (на расстоянии 0,5—1,0 см выше зубчатой линии) можно выполнить восстановительную операцию с удалением внутреннего сфинктера, а при расположении нижнего полюса аденокарциномы на уровне зубчатой линии возможно сохранить подкожную порцию наружного сфинктера.

Брюшной этап операции выполняется так же, как описан в предыдущем разделе. Готовится сегмент ободочной кишки для низведения с формированием С-образного резервуара и концевой гладкомышечной манжетки. Производится мобилизация прямой кишки до тазового дна с мобилизацией верхней трети внутреннего сфинктера.

Промежносный этап начинается с обработки анального канала антисептиком и введения раствора адреналина (1:10 000) в интерсфинктерное пространство (рис. 89). Просвет канала закрывается кисетным швом дистальнее нижнего полюса опухоли (рис. 90). Производится небольшая дивульсия, анальный канал разводится анорасширителем. По межсфинктерной борозде (линия Хилтона) рассекается слизистая оболочка по периметру (рис. 91).

Рис. 89. Введение раствора адреналина в межсфинктерное пространство

Рис. 90. Ушивание просвета кишки кисетным швом

Рис. 91. Рассечение слизистой оболочки по межсфинктерной борозде

После проникновения в слой между внутренним и подкожной порцией наружного сфинктера деликатно с помощью электроножа единым блоком выделяется внутренний сфинктер, полностью глубокая и поверхностная порции наружного сфинктера (рис. 92), пуборектальная мышца, медиальная порция лобково-копчиковой мышцы (порции леватора) до соединения с абдоминальной бригадой хирургов (рис. 93). Кишка удаляется через лапаротомную рану (рис. 94). Далее подводятся дренажи в полость таза, накладываются провизорные швы на оставшуюся часть анодермы с захватом перианальной кожи по периметру.

Рис. 92. Пересечение поверхностной порции наружного сфинктера

Рис. 93. Пересечение лобково копчиковой мышцы

Рис. 94. Вид раны с оставшейся подкожной порцией наружного сфинктера после удаления прямой кишки

После промывания полости таза антисептическим раствором низводится ободочная кишка с конструкцией и формируется анастомоз конец в конец с помощью ранее наложенных швов (рис. 95).

Рис. 95. Вид анастомоза между низведенной кишкой и анодермой после проктэктомии с сохранением подкожной порции наружного сфинктера

Операция завершается наложением превентивной коло- или илеостомы, которая закрывается через 4—6 недель. Спустя 2—3 месяца после ликвидации стомы функциональные результаты у подавляющего большинства пациентов расцениваются как удовлетворительные — ощущают позывы на дефекацию, дифференцируют кал и газы и чаще всего удерживают кишечное содержимое.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин