Брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой на передней брюшной стенке

Видео: Резекция прямой кишки с формированием "неоректум" и "неосфинктер" - рак прямой кишки

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке выполняется в том случае, если невозможно осуществить низведение ободочной кишки по какой-либо причине. Чаще всего это бывает короткая брыжейка сигмовидной кишки, тяжелые сопутствующие заболевания, избыточная масса тела, что заставляет сузить объем хирургического вмешательства. Нет смысла в такой ситуации выполнять экстирпацию прямой кишки, так как эта операция относится к наиболее обширной и травматичной в сравнении с брюшно-анальной резекцией. Причиной отказа от низведения ободочной кишки в анальный канал могут быть осложнения, возникшие во время операции (кровотечение, вскрытие перифокального абсцесса и так далее).

Начинается эта операция, как и все операции на прямой кишке, со срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, перевязки магистральных сосудов, расправления брыжейки. Сигмовидная кишка прошивается сшивающими аппаратами, пересекается, концы ее погружаются в кисетные швы. Далее формируется забрюшинный канал как при экстирпации, проксимальный конец сигмовидной кишки выводится на переднюю брюшную стенку. Прямая кишка с опухолью выделяется со стороны брюшной полости до анального канала и удаляется через лапаротомную рану. После установки дренажей в полость таза ушивается тазовая брюшина, а также кисетным швом верхний край анального канала.

Одноразовые аппараты циркулярного шва

Аппарат PREMIUM PLUS CEEA` накладывает двойной циркулярный ряд титановых скрепок, расположенных в шахматном порядке. Одновременно нож аппарата резецирует прошитые ткани, накладывая циркулярный анастомоз.

Аппараты циркулярного шва могут иметь наружный диаметр 34, 31, 28, 25 или 21 мм. Диаметр анастомоза примерно на 10 мм меньше размера аппарата. Аппараты Auto Suture* PREMIUM PLUS CEEA* отличаются наличием плоской разворачивающейся (TILT ТОР*) после прошивания головки. Это позволяет легко и безопасно извлекать ее из инвертированного анастомоза. Перед применением кисетные швы должны быть наложены не дальше чем 2,5 мм от отрезанного края. При подготовке к прошиванию туго затяните проксимальный кисет в выемке под головкой аппарата.


Дистапьныи кисет на центральном штоке аппарата затягивают плотно, но не туго, он должен скользить по штоку при закрытии аппарата. Для предотвращения кровотечения из создаваемого анастомоза мобилизация кишки производится не далее чем:
для аппарата 0 34 мм — 2,0 см;
для аппарата 0 31 мм — 1,5 см;
для аппарата 0 28 мм — 1 см;
для аппарата 0 25 мм — 0,5 см;
для аппарата 0 21 мм — 0,25 см.



Убедитесь, что в прошиваемых тканях не содержатся металлические кпипсы и иные предметы, т.к. нож может их не прорезать. Сведение двух частей аппарата производится поворотами винта по часовой стрелке. Индикатором правильного сведения частей аппарата является появление зеленой точки в окне хвостовика. Еспи зеленая точка не видна хотя бы частично, аппарат нельзя снять с предохранителя, он не прошьет. Нет необходимости добиваться полной визуализации зеленой точки.

Для прошивания необходимо нажать на предохранитель и одновременно сжать две ручки аппарата до упора. Для извлечения аппарата из анастомоза поверните винт против часовой стрелки на два полных оборота. При этом части аппарата раздвинутся и головка TILT ТОР* развернется вдоль просвета, что облегчает ее выведение из наложенного анастомоза. Извлеките аппарат и проверьте линию шва на гемостаз. Осмотрите препарат, чтобы убедиться в целости кисетов и всех слоев резецированных стенок кишки. Никогда не используйте повторно части одноразовых аппаратов.

Аппараты для наложения анастомозов

Аппарат для наложения анастомозов серии Multifire GIA накладывает четыре ряда титановых скрепок и рассекает ткань встроенным в кассету ножом между вторым и третьим рядами скрепок. Длина кассеты аппарата Multifire GIA может составлять 60 ипи 80 мм. Аппарат комплектуется кассетами для нормальной ткани (синяя кассета), для утолщенной ткани (зепеная кассета — только GIA 80) и для сосудов (белая кассета — только GIA 60). Аппарат состоит из двух частей, которые вводятся в Опросвет двух петель анастомозируемой кишки.




После введения бранш аппарата последний соединяется и фиксируется в закрытом положении. Необходимо убедиться в том, что соустье будет расположено по противо-брыжеечному краю кишки. После закрытия прошивание осуществляется путем проведения подвижной ручки аппарата вперед до упора и назад в прежнее положение. После прошивания ручка автоматически фиксируется во избежание повреждения сформированного соустья ножом при повторном проведении.

После извлечения аппарата необходимо проверить соустье на гемостаз. Остаточное отверстие зашивается путем наложения аппарата линейного шва серии ТА или ручным швом. Аппарат открывается и заряжается новой кассетой.

Одноразовые аппараты линейного шва с поворотной прошивающей частью

Аппарат линейного шва серии Roticulator* накладывает два ряда титановых скрепок, расположенных в шахматном порядке. Аппарат может быть предназначен для наложения скрепочного шва длиной 30 и 55 мм. Аппарат может содержать скрепки для нормальной ткани (синяя кассета), для утолщенной ткани (зеленая кассета) и для сосудов (белая кассета). Аппарат не перезаряжается. В открытом положении может быть осуществлена ротация прошивающей части аппарата на 320 градусов и ее артикуляция на 120 градусов.


После закрытия аппарата на ткани и установки нужного положения необходимо зафиксировать его путем поворота винта в положение «locked». В случае если положение аппарата после закрытия не удовлетворяет хирурга, аппарат может быть открыт путем отведения рычага кверху. Перед прошиванием аппарат снимается с предохранителя, расположенного между ручками. Прошивание осуществляется путем полного сжатия ручек аппарата. После прошивания ручки фиксируются в сжатом состоянии для предотвращения деформации сформированного скрепочного шва. Ткань пересекается скальпелем непосредственно по плоскости упорной бранши аппарата. Убедитесь, что в прошиваемых тканях не содержатся металлические клипсы. Никогда не используйте повторно части одноразовых аппаратов.

Одноразовые аппараты линейного шва

Аппарат пинеиного шва серии ТА NG накладывает два ряда титановых скрепок, расположенных в шахматном порядке. Аппарат может быть предназначен для наложения скрепочного шва длиной 30, 45, 60 и 90 мм. Аппарат комплектуется кассетами для нормальной ткани (синяя кассета), для утолщенной ткани (зеленая кассета) и для сосудов (белая кассета). При наложении аппарата на ткань следует предварительно установить ограничительную шпильку вручную или полуавтоматически нажатием на ручки аппарата до первого щелчка.


Затем необходимо убедиться в том, что между браншами аппарата нет случайно зажатой ткани, и закрыть аппарат, нажав на ручки до упора. В случае если положение аппарата поспе закрытия не удовлетворяет хирурга, аппарат может быть открыт путем нажатия на черную кнопку в верхней его части. После закрытия аппарата прошивание осуществляется путем повторного полного сжатия ручек аппарата.

После прошивания ручки фиксируются в сжатом состоянии для предотвращения деформации сформированного шва. Ткань пересекается скальпелем непосредственно по направляющей борозде, имеющейся в упорной бранше аппарата. Аппарат открывается и заряжается новой кассетой. Убедитесь, что в прошиваемых тканях не содержатся металлические клипсы. Никогда не используйте повторно части одноразовых аппаратов.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин