Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением оболочной

Видео: Лапароскопическая резекция прямой кишки с формированием J-образного резервуара по поводу рака

При выполнении брюшно-анальной резекции ключевыми этапами являются: перевязка сосудов, мобилизация и подготовка ободочной кишки для низведения, формирование колоанального анастомоза, дренирование полости таза. После пересечения и перевязки магистральных сосудов очень важным является адекватное расправление брыжейки для низведения (рис. 108).

Рис. 108. Расправление брыжейки сигмовидной кишки для низведения

Существует несколько вариантов сосудистого рисунка брыжейки сигмовидной кишки, основными из них являются крупно-, средне- и мелкопетлистый типы. Наиболее часто встречается крупнопетлистый тип с хорошо выраженным краевым сосудом за счет левой ободочной артерии (рис. 109). Магистральные сосуды пересекаются и перевязываются ниже отхождения левой ободочной артерии. После пересечения сигмовидных артерий, а также бессосудистых участков сигмовидная кишка хорошо расправляется.

Рис. 109. Схема пересечения сосудов при крупнопетлистом типе строения сосудистой сети:
1. Аорта- 2. Левая ободочная артерия- 3. Нижняя брыжеечная артерия- 4. Краевой сосуд- 5. Сигмовидная артерия.

Если первая сигмовидная артерия отходит от нижней брыжеечной артерии крупным стволом (среднепетлистый тип), то снабжение сигмовидной кишки кровью обеспечивается за счет левой и сигмовидной артерий (рис. 110). Поэтому очень важно сохранить анастомоз между ними. Если каждая сигмовидная артерия отходит самостоятельно от нижней брыжеечной артерии (мелкопетлистый тип), то сохранить полноценный краевой сосуд сложно, поэтому требуются определенные навыки, чтобы расправить брыжейку сигмовидной кишки (рис. 111).

Рис. 110. Схема пересечения сосудов при среднепетлистом типе строения сосудистой сети:
1. Аорта- 2. Левая ободочная артерия- 3. Нижняя брыжеечная артерия- 4. Краевой сосуд- 5. Сигмовидные артерии.

Рис. 111. Схема пересечения сосудов при реднепетлистом типе строения сосудистой сети:
1. Аорта- 2. Левая ободочная артерия- 3. Нижняя брыжеечная артерия- 4. Краевой сосуд- 5. Сигмовидные артерии

Для определения надежности кровоснабжения краевой сосуд рассекается в последнюю очередь между наложенными двумя зажимами. После рассечения сосудов проксимальный зажим расслабляется и при хорошем кровоснабжении появляется пульсирующая струя артериальной крови. В такой ситуации жизнеспособность кишки в новых для нее условиях не вызывает сомнения. Далее участок кишки дистальнее перевязанного сосуда освобождается от брыжейки и жировых подвесков на протяжении 3—4 см, прошивается сшивающими аппаратами и пересекается, культи погружаются в кисетные швы.

Длина сегмента кишки будет достаточной для низведения, если ее конец доходит до середины бедренного треугольника (рис. 112). Мобилизация прямой кишки с опухолью производится до анального канала по описанной выше методике. Кишка ниже опухоли перевязывается лигатурой. Со стороны промежности просвет кишки ниже лигатуры и анальный канал промываются антисептическим раствором (рис. 113). Делается небольшая дивульсия анального жома и вводится анорасширитель так, чтобы была видна зубчатая линия (рис. 114).

Рис. 112. Проверка длины сигмовидной кишки приготовленной для низведения

Рис. 113. Промывание просвета кишки 10%-ным раствором йодповидона

Рис. 114. Расширение анального канала с помощью провизорных швов

Выше аноректальной линии на 1—1,5 см рассекается слизистая и мышечная оболочки прямой кишки по периметру, проксимальный ее край захватывается зажимами Бильрота (рис. 115). Производится выделение кишки до проникновения в полость таза и соединения с абдоминальной бригадой хирургов. Выделенная кишка с опухолью удаляется через брюшную полость. В результате полость таза становится доступной для осуществления тщательного гемостаза и промывания ее антисептическими растворами. Установление дренажей проводится следующим образом.

Рис. 115. Трансанальная мобилизация прямой кишки:
a) рассечение спизистой обопочки;
b) рассечение мышечного споя прямой кишки

Со стороны промежности хирург делает дополнительные разрезы кожи и подкожной клетчатки (1—1,5 см) слева сзади на расстоянии 3—4 см от анального канала и справа спереди от него на таком же расстоянии. Через эти разрезы со стороны брюшной полости поочередно проводятся дренажные трубки, через которые в послеоперационном периоде 2—3 раза в сутки промывается полость таза антисептическими растворами. Далее трансанально накладывается 8—10 отдельных провизорных швов по периметру оставшегося участка прямой кишки (рис. 116).

Рис. 116. Наложение провизорных швов по периметру оставшегося участка прямой кишки

Подготовленный сегмент кишки низводится в анальный канал и укладывается так, чтобы ее брыжейка была повернута дорзально без перекрута и натяжения. Дренажи укладываются спереди и сзади от низведенной кишки, которая должна лежать свободно с образованием небольшой петли на уровне промонториума. Этот момент операции очень важен, так как положение низведенной кишки играет немаловажную роль в восстановлении континенции. При натянутой кишке компенсаторно-приспособительные реакции наступают значительно позже, чем при свободно лежащей. В то же время, если оставлен длинный сегмент, образуются дополнительные петли в полости таза, которые приводят к стойким запорам. После низведения кишки тщательно восстанавливается целостность тазовой брюшины. Передняя брюшная стенка послойно ушивается наглухо.

Большое значение для функции запирательного аппарата имеет способ создания соустья между низведенной кишкой и анальным каналом. Формирование анастомоза возможно выполнить двумя способами. Так называемый «бесшовный» анастомоз выполняется вынужденно у больных с неразрешившейся толстокишечной непроходимостью, перифокальным воспалением, анемией. В этой ситуации низведенная кишка фиксируется к верхнему краю анального канала 4—6 узловыми швами, и оставляется избыток длиной 4—5 см (рис. 117), который отсекается при гладком течении послеоперационного периода, спустя 12—14 дней. В результате длительного нахождения низведенной кишки в анальном канале резко ухудшается функция держания. Для восстановления деятельности замыкательного аппарата после таких операций требуется продолжительное время (от 1 до 2 лет).

Рис. 117. Оставление избытка низведенной кишки

Второй способ — формирование анастомоза конец в конец между низведенной кишкой и анальным каналом более функционально выгоден. Для этого со стороны промежности вскрывается просвет низведенной кишки. Затем, отступя от края на 1 см, через все слои снаружи внутрь прошивается кишечная стенка по всему периметру ранее наложенными на верхний край анального канала провизорными лигатурами, швы завязываются в просвет кишки. Таким образом формируется колоанальный анастомоз конец в конец однорядным швом (рис. 118—119). При выполнении данного анастомоза значительно быстрее восстанавливается функция держания запирательного аппарата (3—6 мес.) по сравнению с «бесшовным» (1—2 года).

Рис. 118. Вид сформированного колоанального анастомоза

Рис. 119. Схема расположения дренажных трубок в полости таза при брюшно анальной резекции прямой кишки с низведением