Внутри брюшной полости

В большой степени выполнение операций, легкое и гладкое или затрудненное, зависит от качества обзора, а оно в свою очередь зависит от ряда взаимосвязанных факторов: предоперационного обследования, способности к распознаванию возможных проблем и анатомических аномалий, степени операбельности, способа операции, решений хирурга- качества оборудования и его размещения- расположения пациента- расстановки операционной бригады- оптимальных размеров троакара и места его введения, поддержания оптимального давления газа- координации действий хирурга, ассистентов и видеооператора- умения владеть операционным инструментарием, качества гемостаза, ирригации и аспирации.

Возможность работать обеими руками обеспечивает хирургу наилучшие условия и помогает компенсировать трудности, связанные с манипуляциями в глубине тканей. Это также необходимо для завязывания узлов. Такая возможность является оптимальной при выполнении всех операций, но особенно она важна при сложных операциях.

Роль видеооператора крайне важна, поскольку он помогает компенсировать ограниченные возможности смещать и поворачивать ткани и органы для лучшей визуализации. Манипулируя камерой и объективом в пределах, допускаемых принципом «глаза — руки — камера», оператор добивается нужной визуализации. Прямое наблюдение за инструментами в процессе их введения снижает риск повреждении. Возможности оптического приближения способствуют точности действий хирурга.

Взаимодействие хирурга и ассистента при лапароскопических операциях имеет большее значение, чем при обычных открытых операциях. Хирург устанавливает ретракторы ассистента вначале и должен использовать фиксированные ретракторы всегда, когда это возможно.

Есть ряд отличий в способах обращения с тканями при лапароскопических операциях в сравнении с обычной хирургической практикой. Повышенное внутрибрюшное давление травмирует ткани- снижено ощущение тканей, затруднены возможности быстрого реагирование на возникающие кровотечения и доступ к местам повреждений сосудов.

Нарушения целости капсулярных оболочек паренхиматозных органов, происходящие в условиях повышенного давления, имеют тенденцию к распространению. Возможности ограничивать это распространение путем широкого прижатия или применения поверхностных гемостатических средств весьма затруднены. Очень важно для манипуляций с паренхиматозными органами использовать инструменты с широкой рабочей поверхностью, чтобы распределять давление на наибольшую поверхность и предотвращать возможность травм.

Повышенное давление способствует спадению вен, затрудняя работу хирурга в том отношении, что скрывает возможные участки повреждений венозных стенок, которые позднее могут стать источником кровотечения, или через которые в сосудистое русло может проникать двуокись углерода.

Ощущение тканей затруднено вследствие фрикционных движений стержней операционных инструментов, которые совершаются внутри канюль с резиновыми манжетами. До тех пор, пока не получит распространения антифрикционный инструментарий, хирурги должны визуально контролировать свои действия и применять наименее травматичные инструменты.

Как можно меньше следует воздействовать на кишечник, чтобы предупредить развитие возможной кишечной непроходимости и уменьшить вероятность перфорации. У истощенных пациентов снижено содержание подслизистого коллагена, и они особенно подвержены опасности перфорации. Кишечник следует брать только атравматичными захватами и только с противобрыжеечной стороны. Повреждения мелких кровеносных сосудов на брыжеечном краю кишечника ведет к развитию некроза и перфорации через несколько дней после операции. Следует захватывать кишечник за те участки, которые подлежат удалению. Нераспознанные термические повреждения также ведут к отсроченной перфорации 

Гемостаз обеспечивается путем предварительного обнаружения кровеносных сосудов и осторожного последующего с ними обращения, а также аккуратного и продуманного применения при необходимости метола каутеризации. Во избежание возможных осложнений следует знать варианты сосудистой анатомии. Кровотечение из брюшной стенки, вызванное введением троакара, можно остановить путем каутеризации, но может потребоваться наложение швов через все слои, чтобы прижать сосуд для полного его закрытия. В кровоточащий сосуд брюшной стенки можно ввести баллонный катетер Фолея, который затампонирует его и позволит сформироваться сгустку крови.

Крайне важно всегда следовать основным хирургическим принципам обеспечения гемостаза: ничего не пересекать вслепую, всегда видеть всю режущую часть инструмента, рассекать ткани только в натянутом состоянии, выделять сосуды и лигировать проксимальные и дистальные их отделы, прежде чем их пересекать, для остановки кровотечения использовать прижатие, до выполнения каких-либо действий обеспечивать обзор необходимых анатомических структур, для чего широко применять аспирацию, пользоваться сосудистыми зажимами оптимального размера, для пережатия крупных сосудов накладывать дополнительные лигатуры, не захватывать в лигатуры большие объемы тканей.

Как только возникает значительное кровотечение, следует немедленно извлечь видеокамеру, чтобы не произошло загрязнение оптики, и выполнить туалет раны. Для этого надо ее промыть и удалить кровь и сгустки. Жидкость для промывания должна содержать 5000 ЕД гепарина в 1 л, что предотвращает образование сгустков и облегчает их удаление.

Биполярная каутеризация безопаснее монополярной, поскольку не сопровождается передачей тока, что может вызывать отдаленные повреждения. Дня коагуляции мелких и средних сосудов (например нижних надчревных) биполярный метод вполне достаточен. В таких случаях сосуд следует коагулировать проксимально, дистально и в месте предполагаемого пересечения. Наконечник биполярного каутера может прикладываться к кровоточащей поверхности в раскрытом виде для формирования более широкой зоны коагуляции. Никогда не включайте ток, пока ткани не захвачены и не отведены от прилегающих структур. Используйте минимально необходимую мощность тока.

Монополярный каутер можно применять в т.н. режиме форсунки, который обеспечивает только широкую и поверхностную коагуляцию. Предпочтительнее использовать электрокаутеры, позволяющие обнаружить и предотвратить утечку тока. Можно сочетать инструменты для промывания/аспирации и коагуляции, что обеспечивает визуализацию и коагуляцию. Следует избегать выполнения каутеризации вблизи ранимых образований, например, желчных протоков. Для острого рассечения спаек следует использовать соединенные с электрокаутером ножницы. Тупое разъединение спаек ведет к разрывам и появлению обширных кровоточащих участков.

Концы ножниц должны располагаться в 0,5 мм от источника кровотечения. Если кровоточащий участок имеет большую протяженность, его следует коагулировать широкой поверхностью ножниц, прикладывая ее один или несколько раз. Для остановки кровотечения с поверхности паренхиматозного органа следует применять вышеупомянутый режим форсунки или коагуляцию лучом аргона.

Для сохранения хорошего обзора необходимо удалять образующийся при прижигании дым. С той целью можно просто частично открыть клапан аппарата, подведенного с месту коагуляции или использовать специальное устройство для эвакуации газа. В любом случае следует поддерживать постоянное давление внутри брюшной полости за счет высокообъемного инсуфлятора.

Можно применять местные кровоостанавливающие средства, либо изолировано, либо в комбинации с каутеризацией. Эти препараты должны удерживаться в нужном месте в течении нескольких минут с определенным давлением, что затруднительно. Одновременно надо выполнять аспирацию, чтобы сохранять поле действия сухим и хорошо видимым.

Гемостатические зажимы должны соответствовать по размерам тем сосудам, на которые они накладываются. Зажимы следует накладывать попарно, на проксимальный и дистальный участки сосуда, а крупные сосуды надо дополнительно лигировать. При дальнейших манипуляциях зажимы могут быть легко сдвинуты. Всегда нужно повторно осматривать пересеченные концы сосудов для оценки качества гемостаза.

Накладывая сосудистые скобки при помощи линейного скобочника, всегда проверяйте линию швов. Надежность гемостаза за счет скобок не может быть гарантирована, поэтому может требоваться наложение дополнительных лигатур.

При манипуляциях на высоковаскуляризированных областях (например в малом тазу или забрюшинно) может требоваться комбинированное применение всех описанных методов гемостаза. После остановки кровотечения следует промыть и осмотреть этот участок, а затем повторить эти же действия перед завершением всей операции.

Предварительно тщательно промыв брюшную полость изотоническим раствором натрия хлорида при температуре тела и удалив все сгустки крови и фибрина, надо еще paз визуально проверить все места рассечений, чтобы оценить надежность гемостаза. Удалить большие сгустки помогает широкая 10-мм канюля, соединенная с мощным аспиратором.

Надо проверить надежность сформированных анастомозов. Анастомозы в верхних отделах кишечника можно проверить, контролируя возможное вытекание введенной через назогастральный зонд метиленовой сини. Анастомозы в нижнем отделе толстого кишечника можно проверить путем наполнения малого таза изотоническим раствором и введением газа в прямую кишку.

Если предполагается последующее скопление жидкости, следует установить закрытый дренаж. Показания к дренированию будут сокращаться по мере повышения квалификации хирурга.

Троакары всегда извлекаются под визуальным контролем, чтобы определить места возможных кровотечений, которые могли быть прижаты канюлями троакаров, а также чтобы убедиться, что вслед за инструментом не следует кишечник. Все места введения троакаров диаметром 10 мм и более должны закрываться швами на фасции и коже. После извлечения некоторых инструментов, при продолжающемся введении газа и остающихся троакарах, следует наложить швы на фасции. Это облегчает дальнейшее окончательное закрытие и делает его более безопасным и точным.

Чтобы полностью удалить газ, в т.ч. из поддиафрагмального пространства, до извлечения троакаров пациент переводится в горизонтальное положение. Последняя канюля извлекается по лапароскопу, что предупреждает захват кишечника. Производятся несколько дыханий в режиме гипервентиляции для полной декомпрессии и предупреждения послеоперационных болей в надплечиях.

Если предполагается необходимость повторного осмотра в раннем послеоперационном периоде, то порты для камеры и захватов можно оставить на месте. Их надо заполнить гемостатическим целлюлозным веществом для предотвращения грыжеобразования и закрыть повязками до момента повторного использования.

Винд Г. Дж.




Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз