Зашивание ран паренхиматозных органов. Швы краевых ран печени

К паренхиматозным органам относятся: печень, почки, легкие, поджелудочная железа, селезенка, железы внутренней секреции (щитовидная железа, надпочечники). При их повреждении возникает интенсивное диффузное кровотечение по всей поверхности раны (паренхиматозное кровотечение), обусловленное наличием в этих органах обильной сети кровеносных сосудов. Рыхлость соединения тканей осложняет процедуру гемостаза, так как накладываемые лигатуры прорезаются и вызывают дополнительное кровотечение.

Поэтому, приступая к наложению швов на паренхиматозные органы, необходимо:
- шов накладывать поперечно ходу сосудов, соединяя оба края раны. Если рана проходит параллельно сосудам, сделать это нетрудно. В противном случае по обе стороны раны накладывают два ряда швов, после чего нити, находящиеся с противоположных концов шва, связывают;

- для надежной остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно прибегнуть к биологическим тампонам (сальник, мышцы, специальные тампоны, приготовленные из донорской плазмы или сухого фибриногена с добавлением в них кровоостанавливающих средств и антисептиков);

- швы накладывать таким образом, чтобы при затягивании нитей паренхима органа сдавливалась равномерно на всем протяжении линии шва и не прорезалась. Завязывать узлы надо очень слабо, лишь до остановки кровотечения;

- предпочтительнее использовать П-образные или матрацные швы. Для предотвращения прорезания целесообразно пользоваться прокладками, располагая их между поверхностью органа и нитью шва;

- для проведения нити использовать иглу с закругленным концом, так как она не разрезает, а разъединяет ткань;

- минимизировать количество проколов ткани. Каждый дополнительный прокол повышает опасность повреждения кровеносного сосуда.

Учитывая, что принципы и методы зашивания ран почки и печени отличаются незначительно, рассмотрим их на примере ликвидации печеночных ран.

Швы краевых ран печени

После лапаротомии проводят ревизию органов брюшной полости. С помощью влажного марлевого тампона аккуратно удаляют сгустки свернувшейся крови, поврежденные участки печени и инородные тела. Обязательным этапом операции является хирургическая обработка раны печени. Ткань печени хорошо регенерирует, поэтому размозженные края ткани удаляют. Видимые кровоточащие сосуды и желчные протоки пережимают зажимами и лигируют. Иногда кровотечение останавливают биологической тампонадой.



До настоящего времени наложение шва печени остается очень сложной проблемой. Наиболее современным методом предупреждения послеоперационного крове- и желчетечения из печени является ультразвуковая кавитация, обработка печеночной паренхимы горячим воздухом, нанесение на ткань печени специальных пленочных покрытий или фибринового клея. Такие способы соединения разрушенных тканей не предусматривают шов печени. Однако каждый хирург должен владеть классической методикой ее зашивания. Для этого, в основном, используются различные модификации П- и 8-образных швов.

При наложении шва печени целесообразно пользоваться рассасывающимися шовными материалами (викрил, полисорб, декада) больших диаметров с большими атравматическими заокругленными тупоконечными иглами.

Во избежание прорезывания, перед завязыванием узлов ассистент сближает края раны. Узел затягивают до соприкосновения раневых поверхностей.



Для зашивания ран печени небольшой глубины используют П-образные швы (рис. 21.1). Иглу вкалывают на расстоянии 1,5-2 см от краев раны. Нить проводят под дном раны на противоположную сторону. Во избежание повреждения крупных сосудов или желчных ходов, глубина прошивания раны на диафрагмальной поверхности не должна превышать 2-2,5 см, а на висцеральной - 1,5 см. Следующий укол иглы делают латеральнее, проводя ее в обратном направлении.

При наложении П-образных швов на глубокие раны, для предотвращения осложнений, целесообразно закладывать на всю глубину большой сальник на питающей ножке (рис. 21.2, 21.3). В таком случае рану ушивают, захватив в стежок шва небольшие участки сальника. Необходимо стремиться прошивать сальник без сосудов, чтобы не нарушить его кровоснабжение. При сопоставлении краев сальник надежно тампонирует рану печени без образования «мертвого пространства». Использовать для тампонады изолированный сальник нецелесообразно.

Рис. 21.1 Зашивание краевых ран печени П-образными швами	Рис. 21.2 Тампонада сальником при зашивании краевых ран печени	Рис. 21.3 Укрепление швов сальником при зашивании краевых ран печени

Для укрепления швов, предупреждения прорезывания и увеличения их площади давления на паренхиму печени применяют прокладку из участка отделенной от диафрагмы серповидной связки печени, пластинку из фасции (рис. 21.4) или рассасывающиеся нити (рис. 21.5). В последнем случае сначала накладывают поверхностный шов отдельными стежками параллельно краям разреза. Затем проводят окончательное зашивание.

Рис. 21.5 Укрепление швов нитями при зашивании краевых ран печени	Рис. 21.6 П-образный швов как составляющая шва	Рис. 21.7 Шов Петрова: проведение нити под П-образным швом

Рис. 21.8 Окончательный вид шва Петрова	Рис. 21.9 Схема шва Бетанелли	Рис. 21.10 Схема шва Замощина

Для более тесного сближения краев раны печени и повышения надежности гемостаза применяют шов Петрова. Сначала накладывают П-образный шов, который без применения большого усилия завязывают (рис. 21.6). Концы нитей не срезают. Затем оставшейся нитью прошивают под дном раны непосредственно по средине первого шва (рис. 21.7). Нить, оказавшуюся на другой стороне раны, связывают с оставшимся свободным концом (рис.21.8). Такой шов не прорезает ткань, так как давление равномерно распределяется по всей площади наложенного шва.

Для снижения опасности прорезывания лигатуры после наложения П-образного шва свободные концы нити можно завязывать сложной петлей. При этом длина скрученного промежутка должна соответствовать длине последнего стежка (шов А.Н. Бетанелли) (рис. 21.9).

Для зашивания глубоких ран паренхимы печени используют 8-образный шов Замошина (рис. 21.10). Так как оба его
стежка располагаются в одной плоскости, шов равномерно сдавливает ткань печени и не прорезается.

Выше перечисленные швы с успехом можно использовать для зашивания ран почки (рис. 21.11 - 21.13).

Рис. 21.11 Узловой шов при зашивании раны почки	Рис. 21.12 П-образный шов при зашивании раны почки	Рис. 21.13 Шов Петрова при зашивании раны почки

Нычик А.3.