Технические особенности эндоскопического прошивания тканей

Видео: Машина мешкозашивочная GK 9

Большинство приемов в эндоскопической хирургии, направленных на обеспечение гемостаза и соединение тканей, выполняют с помощью металлических клипс (рис. 27.6). Для клипирования используют клипсаппликатор (инструмент, по форме напоминающий зажим) и клипсы различной формы и размеров.


Перед клипированием необходимо мобилизировать ткань на достаточном протяжении. При этом целесообразно желчный проток отпрепарировать максимально. Сосуды же предпочтительнее клипировать вместе с окружающими тканями, так как тщательное их выделение чревато кровотечением. Кроме того, наличие в клипсе окружающей ткани предотвращает ее соскальзывание в послеоперационном периоде.

Для проведения безопасного клипирования клипсаппликатор (клипса) должен располагаться перпендикулярно к продольной оси клипируемого образования, а клипса должна полностью охватывать его. При этом для обеспечения оптимальной компрессии клипируемая структура должна быть расположена в средней трети просвета клипсы. В момент наложения клипсы необходимо визуально контролировать обе бранши инструмента (клипсаппликатора).

Для надежного клипирования трубчатой структуры необходимы, как минимум, две клипсы, расположенные параллельно. Наложение одной клипсы на другую не увеличивает надежности и не должно использоваться вообще.

Однако, в некоторых ситуациях пережатие органа клипом оказывается недостаточным из-за возможности его соскальзывания с последующим развитием осложнений. В таких случаях рекомендуется использовать сшивающий аппарат или лигирование органа петлей из нити с фиксацией специальным узлом.

Если для облитерации трубчатой структуры, как правило, применяют клипирование, то метод соединения тканей необходимо выбирать в зависимости от сложившихся обстоятельств.

Механический шов накладывают с помощью сшивающего аппарата («Auto Suture» «Ethicon»). Аппараты дают возможность быстро рассекать и ушивать ткани, накладывать надежные анастомозы между различными полыми органами. Недостатками сшивающих аппаратов является их непригодность для сшивания тонких анатомических структур (сосудов, протоков, мочеточника и др.). Нерационально также использовать сшивающие аппараты для герметизации небольших отверстий, где достаточно наложить несколько узловых швов.

Скобочные швы незаменимы при фиксации сетчатого трансплантата к надкостнице, во время герниопластики или при зашивании брюшины.

Эндолигатура необходима для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Она может применяться как в виде нити, так и заранее сформированной эндопетли. В первом случае нить с иглой (при необходимости прошивания ткани) вводят в брюшную полость, где обхватывают, подвергающуюся лигированию структуру и извлекают наружу. Затем экстракорпорально завязывают узел и низводят его до необходимого уровня с помощью толкателя (узлопереместителя) - длинной тонкой трубки с коническим концом.

В случае использования готовой эндопетли ее накидывают на лигируемое образование и затягивают. Исходя из этого, в эндоскопической хирургии существуют два способа формирования узла - экстракорпоральный, когда узел завязывается вне брюшной полости и затем погружается в нее и затягивается, и интракорпоральный, когда узел полностью формируют внутри тела человека инструментами.

Самым популярным экстракорпоральным узлом является скользящий узел Редера. Для его формирования требуется лигатура длиной не менее 70 см и не тоньше 2/0. Один ее конец опускают в брюшную полость, обводят вокруг лигируемой ткани (или прошивают) и вновь извлекают наружу (рис. 27.7). Затем экстракорпорально формируют одиночное переплетение нитей (рис. 27.8). Пальцами фиксируют переплетение, а концом дальней нити тремья витками обвивают вокруг обеих нитей ниже переплетения так, чтобы получилась спираль (рис. 27.9).

Рис. 27.7 Подготовительный этап формирования экстракорпорального узла Редера	Рис. 27.8 Экстракорпоральный узел Редера. Формирование переплетения нитей	Рис. 27.9 Экстракорпоральный узел Редера. Образование спирали

Причем концы обеих нитей должны находиться по одну сторону от спирали (рис.27.10). Конец нити, которым накручивали спираль, проводят через кольцо стежка. Натягивая оба конца нити вверх, формируют узел (рис. 27.11).

Рис. 27.10 Экстракорпоральный узел Редера. Проведение нити через кольцо спирали	Рис. 27.11 Экстракорпоральный узел Редера. Затягивание узла	Рис. 27.12 Экстракорпоральный узел Редера. Срезание излишков дальней нити

Отрезают лишний конец нити и низводят узел узлопереместителем в брюшную полость (рис. 27.12). Конец нити обрезают и вынимают узлопереместитель из троакара (рис. 27.13). Надежность узла состоит в том, что он перемещается только в одном направлении и не ослабевает после отпускания нити.

Рис. 27.13 Экстракорпоральный узел Редера. Срезание излишков ближней нити	Рис. 27.14 Экстракорпоральный узел Мельзе	Рис. 27.15 Этапы формирования первой петли интракорпорального узла: а,б,в - фиксация и обвитие нити вокруг зажима

Другим вариантом экстракорпорального узла является узел Мелзера (рис. 27.14). Он используется хирургами реже и практически не отличается от предыдущего по характеристикам и методу наложения.

Наиболее легко завязывается простой параллельный экстракорпоральный узел. Он формируется так же, как и в открытой хирургии - путем обычного переплетения одной нити вокруг другой. На объекте вмешательства узел затягивают.



Учитывая то, что узлы погружаются в брюшную полость «вилкой», а не руками, для надежного лигирования необходимо наложить не менее 4-5 узлов. Этот узел имеет много недостатков, включая возможность отрыва и прорезывания ткани.
Проведение интракорпорального лигирования предусматривает достаточно высокие мануальные навыки хирурга, поскольку узел формируется в теле пациента.

Для проведения нити с иглой в брюшную полость используется муфта. Нить захватывают иглодержателем в 2 см от иглы и втягивают в муфту.

Попытка проведения нити с иглой без муфты может привести к заклиниванию иглы в клапанном механизме и срезанию нити.

В брюшной полости иглу захватывают иглодержателем. Под контролем монитора проводят прошивание тканей. Для экономии времени и правильного захвата иглы необходимо пользоваться двумя иглодержателями. Функция второго иглодержателя - захватить иглу до того, как она будет полностью протянута. Зафиксировав таким образом иглу, можно четко вывести ее из тканей первым иглодержателем. После завершения прошивания игла срезается и извлекается из брюшной полости. Концы нити фиксируются иглодержателями (зажимами), и начинается формирование интракорпорального узла одним из методов.

Длина фиксированного иглодержателем конца должна быть примерно 2 см. Более длинные концы нити значительно осложняют завязывание узла, поскольку при этом инструменты приходится перемещать на большее расстояние друг от друга.

Хирургический интракорпоральный простой параллельный узел формируется путем двойного или тройного обматывания нити, связанной с иглой, вокруг зажима и захвата конца этой нити другим зажимом (рис. 27.15). Затем зажимом, на котором намотана нить, захватывают противоположный конец лигатуры (рис. 27.16). Растягивая зажимы, окончательно формируют узел (рис. 27.17).



Вторую петлю завязывают таким же образом, но следят за тем, чтобы направление обматывания было противоположно применявшемуся при формировании первой петли (рис. 27.18). Для повышения надежности узла количество петель можно увеличить до четырех.

Вторым способом формирования узла является протягивание нити с иглой через уже сформированную экстракорпоральную петлю (рис. 27.19).

Рис. 27.18 Формирование второй петли интракорпорального узла	Рис. 27.19 Формирование интракорпорального узла. Протягивание нити через сформированную экстракорпоральную петлю	Рис. 27.20 Формирование интракорпорального узла при использовании двойной нити

Для формирования непрерывного эндоскопического шва можно использовать двойную нить. Данная методика позволяет не только быстро и качественно формировать первый узел (рис. 27.20), но и формировать весь шов (рис. 27.21).

После накладывания непрерывного шва иглу отрезают (рис. 27.22), а одну из нитей протягивают назад и используют для формирования последнего узла (рис. 27.23).

Рис. 27.21 Прошивание двойной нитью	Рис. 27.22 Формирование последнего узла при прошивании двойной нитью. Протягивание и разрезание нити	Рис. 27.23 Формирование последнего узла при прошивании двойной нитью. Завязывание узла

В случае использования одиночной нити при завершении непрерывного шва узел завязывают интракорпорально (рис. 27.24).

Новое техническое решение фирмы «Auto Suture» (инструмент Endo-Stitch) позволяет свести весь процесс прошивания ткани и перехватывания иглы от одного иглодержателя к другому в одно движение.

Специальная игла зажимается в одной из браншей аппарата и может передаваться и фиксироваться в другой бранше одним движением. Узел завязывается также в два движения, поскольку есть возможность перехватить иглу другой браншой, предварительно перекрестив нить (рис. 27.25а,б,в,г,д,е).

Рис. 27.24 а,б Формирование узла при использовании   непрерывного шва одной нитью	Рис. 27.25 а,б,е,г,д,е Этапы формирования узла аппаратом Endo-Stitch

Нычик А.3.