Операция на поврежденных органах при абдоминальной травме: печень

При небольших линейных ранах для гемостаза применяют П-образные швы. Их следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и жёлчным протокам печени. Для наложения швов на паренхиму необходимо применять викрил или кетгут № 4 на атравматической игле. В случае отсутствия атравматического материала можно использовать круглую иглу с нитью № 4 или №6. Применение нерассасывающегося шовного материала для наложения швов на ткань вызывает длительную воспалительную реакцию, нередко абсцедирование, что приводит к необходимости повторной операции и удаления шовного материала, воспринимаемого организмом как инородное тело.

В случае слепых огнестрельных ранений в ткани печени на разной глубине находятся пули, их фрагменты, осколки, дробь и т.п. Легко достижимые инородные тела лучше удалить, если же для этого требуется очень травматичный доступ, их оставляют, при этом удаляют все нежизнеспособные ткани и надёжно дренируют зону повреждения.

У пострадавших с рваными и огнестрельными ранами печени иссекают их края и удаляют нежизнеспособные участки, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступя от края раны не менее чем на 0,5 см. По достижении гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойно накладываемыми непрерывными или П-образными узловыми швами, заходя за линию гемостатических швов (расстояние от края раны — не менее 1 см)- их используют для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки. В случае невозможности сближения краёв раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника, узлы завязывают поверх неё. Дефект в области серповидной связки можно укрыть ею же после её мобилизации.

Для закрытой травмы характерны самые разнообразные повреждения печени — от небольших краевых разрывов до фрагментации органа, причём фрагменты имеют различную степень жизнеспособности. Наиболее часто, в 60—70% случаев, встречают неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и жёлчи. Размозжение нескольких сегментов, напротив, встречают всего в 1- 2% наблюдений. Нередко при закрытой травме живота встречают большие подкапсульные гематомы, представляющие собой разрыв паренхимы при сохранённой капсуле (15—20% случаев). Подкапсульная гематома выглядит как флюктуирующее плоское образование тёмного цвета, расположенное под капсулой Глиссона.

Ввиду высокой вероятности двухэтапного разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из указанных выше способов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипечёночные гематомы (10-12% случаев). Их трудно диагностировать даже при лапаротомии, поскольку внешне печень может быть не изменена. Косвенным внешним признаком внутрипечёночной гематомы может быть участок кровоизлияния тёмного цвета или небольшая звёздчатая трещина капсулы. В любом случае внутрипечёночная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.

При наличии больших и глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопексия по Киари-Алфёрову-Николаеву показана также при ранах или разрывах на диафрагмальной либо нижнедорсальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связки к диафрагме по линии её прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или к заднему листку париетальной брюшины (при травме на нижней поверхности). После такой операции искусственно создаётся замкнутое щелевидное пространство размером 15-25 см, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпечёночное пространство подводят двухпросветные дренажи для оттока раневого отделяемого.

У пострадавших с разрывами печени, сопровождающимися профузным кровотечением, перечисленными выше приёмами не всегда удаётся добиться полного гемостаза, особенно при значительном разрушении её паренхимы и наличии гемобилии. В таких случаях, если временное пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки дало достаточный гемостатический эффект, можно попытаться интраоперационно выполнить эмболизацию. Если же такой возможности нет, печёночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по верхнему краю печёночно-двенадцатиперстной связки выделяют общую и собственную печёночные и пузырную артерии. Собственную печёночную артерию перевязывают дистальнее места отхождения пузырной артерии викрилом (во избежание некроза жёлчного пузыря с необходимостью холецистэктомии). Особо подчеркнём, что перевязка печёночной артерии сама по себе в 20—25% случаев заканчивается летальным исходом ввиду развития множественных мелких сегментарных некрозов, поэтому к ней можно прибегать только в крайних случаях.

При обширных разрывах в части случаев паренхима печени представлена отдельными фрагментами, связанными друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов после раздельной перевязки сосудов и жёлчных протоков не представляет сложности. Раневую поверхность печени прикрывают прядью большого сальника, фиксируя его к капсуле печени отдельными швами.

Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натяжение кровеносных сосудов и жёлчных протоков (этот приём называют дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают викрилом сосуды и протоки.

Для достижения гемостаза при глубоких и кровоточащих разрывах следует идти на частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Ассистент осторожно отводит край печени, а хирург пальцами левой руки, идя по ходу сосудисто-секреторного пучка, постепенно выделяет в паренхиме в зоне повреждения сосуды и жёлчные протоки. После обнаружения источника кровотечения сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматической игле.

После окончательной остановки кровотечения постепенно ослабляют турникет на печёночно-двенадцатиперстной связке, наблюдая в течение 10-15 мин за изменением окраски печени. Появление тёмно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и необходимости удаления соответствующего сегмента. При большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматичное вмешательство следует отложить на 2-3 сут, пока не стабилизируется состояние пострадавшего или он не будет доставлен в специализированный стационар. Необходимо помнить, что при выполнении таких расширенных вмешательств резко возрастает летальность (до 60—80%).

Если сосудисто-секреторные ножки выделить невозможно и продолжается кровотечение, в виде исключения можно применить тугую тампонаду раны с помощью пяти-шести марлевых тампонов, выводимых через контрапертуру в правом подреберье.

При тяжёлой травме обеих долей печени и профузном кровотечении на фоне множественных и сочетанных повреждений также применяют тугую тампонаду марлевыми тампонами. Во всех случаях тяжёлой травмы печени, в том числе при тугой тампонаде, показаны дренирование поддиафрагмального и подпечёночного пространств двухпросветными силиконовыми трубками и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей наружным дренированием общего жёлчного протока по Керу, или, в крайнем случае, путём наложения холецистостомы.

Савельев В.С.




Хирургические болезни