Повреждения печени у детей. Техника операции «шарящего катетера»

Видео: Инфузионные порты

Под местной анестезией производят разрез кожи и апоневроза (1,5—2 см), по средней линии выше пупка. Брюшину берут на зажимы, подтягивают и вскрывают. В ряде случаев при этом выделяется кровь, что делает диагноз кровотечения несомненным. Если видимой крови нет, в брюшную полость осторожно вводят жесткий катетер и продвигают его в боковые фланки живота. Через катетер вводят 7—10 мл 0,25% раствора новокаина. За 1см отсасывают шприцем жидкость. Наличие крови указывает на внутрибрюшное кровотечение. Если учитывать при этом направление катетера, то ориентировочно можно установить локализацию повреждения.

По данным Н. Л. Куща, А. Д. Тимченко, Г. А. Сопова (1972, 1973), в диагностике внутрибрюшных повреждений особую ценность имеет лапароскопия. Легко и быстро выполненное исследование может дать весьма ценные сведения (какой орган и как поврежден), позволяющие избежать диагностической лапаротомии или определить показание к срочному оперативному вмешательству.

Мы произвели лапароскопию у 3 больных с тупой травмой живота при подозрении на разрыв печени. У 1 больного диагноз разрыва печени подтвержден лапароскопически, у 2 исключен. Применение лапароскопии дает возможность быстро разрешить возникающие диагностические трудности (особенно при комбинированной травме) и своевременно приступить к оказанию помощи пострадавшему.

Дифференциальная диагностика

Внутрибрюшное кровотечение, наблюдаемое при травмах печени, иногда сопровождает разрыв сосудов брыжейки, прорыв забрюшинной гематомы. Наибольшие трудности в диагностике разрывов печени возникают при наличии сочетанных повреждений органов грудной клетки, головного мозга и др. Диагноз внутрибрюшного кровотечения уже сам по себе определяет тактику хирурга и нельзя считать ошибкой отсутствие в таких случаях указания на источник кровотечения. Однако точная топическая диагностика определяет хирургический доступ к поврежденному органу, поэтому необходимо до операции установить локализацию повреждения. Вместе с тем при массивном кровотечении в брюшную полость нет времени для проведения дифференциальной диагностики из-за тяжести состояния ребенка. В этих случаях показана срочная операция под прикрытием переливания крови. Постепенно развивающееся и нарастающее кровотечение и подкапсульная гематома печени могут вызвать наибольшие трудности в постановке диагноза.

При разрыве селезенки дети поступают в менее тяжелом состоянии, чем при разрывах печени. После переливания крови и проведения других консервативных мероприятий состояние их резко улучшается, а затем через 12—24 часа вновь проявляется картина нарастающего внутрибрюшного кровотечения. При повреждении селезенки мышечное напряжение чаще занимает область левого подреберья. Вследствие отсутствия в излившейся крови желчи меньше выражены симптомы раздражения брюшины. Симптом Куленкампфа более характерен для кровотечений из селезенки, однако он часто встречается и при травмах печени. Вспомогательное значение имеет симптом Вейнерта. При внутрибрюшном кровотечении, источником которого является поврежденная селезенка, при повороте больного на правый бок притупление в левом подреберье не исчезает, что зависит от скопления сгустков крови в этой области.

Разрывы правой почки с повреждением покрывающей ее брюшины сопровождаются кровотечением в брюшную полость. Диагностика такого повреждения может затрудняться иногда тем, что при отрыве почки от мочеточника отсутствует видимая кровь в моче. Рефлекторное напряжение мышц правой половины живота, возникающее при повреждении почки, может симулировать повреждение печени. Диагноз разрыва правой почки должен базироваться на правильно собранном анамнезе (непосредственной травме поясничной области), тщательном осмотре больного (ссадины и кровоподтеки в поясничной области справа) и наличии гематурии. Состояние детей при разрывах почки бывает менее тяжелым, чем при повреждении печени, явления шока встречаются сравнительно редко. При затруднении установления диагноза можно использовать инфузионную урографию, позволяющую в ряде случаев решить вопрос о повреждении почки.

Травмы грудной клетки могут симулировать или, что еще опаснее, маскировать повреждения печени у детей. Множественный перелом ребер правой половины грудной клетки сопровождается картиной шока, болью в правой половине живота и напряжением мышц в правом подреберье. При кровотечении в плевральную полость развивается коллапс, затрудняющий дифференциальную диагностику этих повреждений. Основное значение при этом приобретают методы физикального и рентгенологического обследования. При травмах грудной клетки отмечается локальная болезненность в местах перелома ребер, иногда сопровождающаяся крепитацией.

Перкуторно в правой половине грудной клетки часто определяется наличие воздуха или жидкости. Рентгенологическое обследование подтверждает диагноз повреждения ребер или наличие гидропневмоторакса. Кроме того, при повреждении грудной клетки свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Имеющееся иногда напряжение мышц живота исчезает после проведения правосторонней вагосимиатической блокады и блокады области перелома ребер.

Дифференциальный диагноз между разрывами печени и полых органов базируется на выявляемых симптомах перитонита. Живот при повреждении желудка и кишечника резко напряжен, симптом Щеткина — Блюмберга всегда выражен, жидкости в отлогих местах не определяется или она имеется в небольшом количестве, отсутствует печеночная тупость, не снижается гемоглобин, гематокрит. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз, определяя наличие свободного газа в брюшной полости.

Лечение

При всех повреждениях печени лечение должно быть только оперативным. Сдержанно-выжидательная тактика, характеризующаяся удлинением времени, прошедшего с момента травмы до операции, увеличивает процент летальных исходов. При сомнительном диагнозе, если полностью исключить повреждение печени всеми имеющимися методами исследования невозможно, показана диагностическая лапаротомия. Шок и коллапс не противопоказаны к операции при повреждении печени. Борьба с ними должна вестись параллельно с оперативным вмешательством, так как только окончательная остановка кровотечения может вывести пострадавшего из тяжелого состояния.

Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной. При установлении диагноза разрыва печени ребенка берут в операционную, где путем венесекции начинают переливание крови и вводят в наркоз. Лучшим видом обезболивания следует считать эндотрахеальный наркоз закисью азота с применением релаксантов деполяризующего тина действия.

Оперативное лечение

Основная задача оперативного вмешательства — остановка кровотечения и удаление нежизнеспособных тканей размозженных краев раны печени, а также долей и сегментов, лишенных желчеоттока
и кровоснабжения.

Техника операции

Лапаротомию при повреждении печени производят, используя типичные доступы Кера, Рио — Бранко, Федорова. Тщательной ревизией выясняют расположение раны печени, учитывая долевое и сегментарное деление органа, а также проекцию крупных сосудов и протоков. Устанавливают степень повреждения печени. При наличии сильного кровотечения временно пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку, проводя вокруг нее и затягивая ниппельную трубку. Пережимать печеночно-двенадцатиперстную связку более 10 минут при  резко выраженной кровопотере рисковано, так как могут наступить последующие дегенеративные изменения паренхимы печени.


При глубоких трещинах печени, а также при локализации небольших ран на нижней поверхности органа, в области борозды круглой связки, у места впадения печеночных вен в нижнюю полую вену, то есть в проекции крупных сосудов, показано проведение чреспузырной холангиографии и чреспупочной портографии. Тонкий хлорвиниловый дренаж (диаметром 0,1—0,2 см), вводимый в пупочную вену, не удаляют после окончания рентгенографии, а используют в послеоперационном периоде для введения лекарственных веществ непосредственно в систему воротной вены. При локализации разрывов в области краев и углов печени, а также при наличии мелких трещин диафрагмальной поверхности печени повреждения сосудов и протоков не отмечается и производить интраоперационную холангиографию и портографию не рационально.

Дальнейший ход операции зависит от характера выявленного повреждения. Из оперативных вмешательств применяют наложение швов на рану печени, тампонаду сальником, мышцей, подшивание печени к диафрагме (гепатонексия) и резекцию органа.

В литературе имеются указания на возможность использования синтетических пластмасс (капрона, лавсана, паралона) для гемостаза при разрывах печени (А. А. Ольшанецкий, 1957, 1966).

В случаях продолжающегося кровотечения из раны печени после наложения швов успешно можно использовать: гемостатическую губку, фибринную пленку или биохимический антисептический тампон — БАТ (Л. Г. Богомолова, Н. А. Александрова, 1951), рассасывающуюся вату из нитроклетчатки (А. Н. Маркович, Ю. Г. Зверев).

Наложение швов на рану печени показано при отсутствии размозжения печеночной паренхимы и повреждения внутриорганных трубчатых структур. Применяют наиболее простую и доступную методику Кузнецова — Пенского, Жордано, Агеева, Бочарова. Рану предварительно засыпают гемостатической губкой.

Подшивание печени к диафрагме и париетальной брюшине (гепатопексия) показано при расположении раны в трудно доступных для наложения швов участках печени (обычно на диафрагмальной поверхности).

Техника гепатопексии по Хнарн — Алферову—Николаеву (1965)

В рану печени вводят гемостатическую губку или БАТ, после чего ассистент осторожно отдавливает орган в поддиафрагмальное пространство, а хирург в таком положении подшивает передний край к диафрагме. После гепатопексии диафрагма плотно прилегает к поверхности печени, как бы тампонируя рану. Для удаления раневого отделяемого и введения антибиотиков в образовавшееся между печенью н диафрагмой замкнутое щелевидное пространство через отдельный прокол боковой стенки живота вводят дренажную трубку, что предупреждает развитие поддиафрагмальных абсцессов.

При ранении нижнезаднего отдела печени проводят гепатопексию по В. С. Шапкину (1967)- задненижний край печени подвешивается к парнетальной брюшине, покрывающей правую почку, и частично к диафрагме. Перед наложением швов ассистент прижимает печень к диафрагме. Тампонаду раны печени производят подшиванием лоскута сальника на сосудистой ножке.

Атипичную резекцию применяют при травмах печени, сопровождающихся размозжением тканей без повреждения крупных сосудов и протоков. Атипичные резекции можно разделить на краевые, клиновидные и поперечные. Особое значение при выполнении этих резекций приобретает знание и учет внутриорганного строения трубчатых элементов органа, в частности портальных сосудов. В печени детей существует несколько опасных зон, атипичная резекция органа в пределах которых может вызвать повреждение сосудов остающейся части печени, ее девитализацию, некроз и последующую секвестрацию в послеоперационном периоде.




В правой половине печени наиболее опасным является повреждение сосудисто-секреторной ножки парамедианной доли, после чего большая по размерам правая парамедианная доля лишается кровоснабжения. Сосуды этой доли расположены у детей на 0,3—0,7 см правее липни Рекса — Кантля, кпереди и выше ворот. Ранение может быть нанесено при клиновидной резекции печени в области ямки желчного пузыря, если вершина клина идет до ворот печени.

Место деления правой латеральной вены на ветки 6-го и 7-го сегментов может быть повреждено при атипичной клиновидной резекции правого угла печени. Эта опасность возрастает при дугообразном типе строения правой латеральной вены, от которой в ее начале отходят ветви к 7-му сегменту. При повреждении изгиба возникает некроз остающегося заднего седьмого сегмента правой латеральной доли печени.

Третьим опасным местом является область борозды круглой связки печени, в которой проходит сосудисто-секреторная ножка левой парамедианной и латеральной долей. При клиновидной резекции печени в месте отхождения от нее круглой связки может быть ранен или перевязан слепой мешок левой парамедианной вены, вследствие чего часть третьего и четвертого сегментов подвергаются девитализации.

Во избежание ранения левой парамедианной вены швы накладывают через ткань печени на 0,5—1 см левее борозды круглой связки.

Техника краевой резекции

Прошивают крап печени, отступя 0,5—1 см от раны швами Кузнецова — Пенского или Жордано. Отсекают поврежденные участки печени. Раневую поверхность укрывают подшиванием круглой связкой или сальником на ножке.

Техника клиновидной резекции

Вокруг раны печени накладывают гемостатические швы (отступя 1 см от края). Затем поврежденные ткани иссекают и проводят генатизацию (сближение краев раны печени). Если иссеченный клин оказался значительных размеров и сближение краев раны оказывается невозможным, раневую поверхность прикрывают сальником на питающей ножке.

Техника поперечной резекции

Поперечные резекции можно применять на любом уровне левой классической доли печени, так как расположение сосудов и протоков этой доли таково, что остающаяся часть печени не лишается кровоснабжения. Тщательно накладывают гемостатические швы Кузнецова — Пенского, используя двойной хирургический узел. Затягивание нитей проводят без усилий, постепенно и равномерно. Все это позволяет избежать прорезывания швов и кровотечения. Швы накладывают, учитывая хирургическую анатомию печени, стараясь не повредить крупные сосуды и протоки. Затем иссекают поврежденные ткани и раневую поверхность сшивают с сальником на ножке. К месту резекции подводят тампон (через отдельный разрез в правой поясничной области).

Анатомическая резекция лишенных кровоснабжения и желчеоттока долей печени является у детей операцией выбора при травмах с повреждениями крупных внутри-органных желчных ходов и сосудов. У детей при значительных повреждениях печени практически возможна гемигепатэктомия (удаление классической левой доли печени).

Техника правосторонней гемигенатэктомии

После ревизии печени определяют границы удаляемой половины, которые проходят по нижней поверхности органа соответственно линии Рекса — Кантля, а на диафрагмальной поверхности печени по линии, соединяющей середину ямки желчного пузыря с местом впадения правой печеночной вены в нижнюю полую (плоскость, соединяющая эти линии — главная фиссура печени). Резекцию проводят в определенной последовательности.

1. Мобилизация печени. Начинают мобилизацию пересечением круглой связки (между зажимами) и серповидной, которую отсекают как можно ближе к печени. Подтягиванием за эти связки печень выводят кпереди, после чего рассекают правую треугольную и правую часть венечной связки. Последнюю выделяют особенно осторожно, так как в медиальной ее части брюшина переходит на нижнюю полую и печеночные вены. После этого заднюю поверхность печени осторожно тупо отделяют от прилежащей к ней диафрагмы.




2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в портальных воротах печени. Печень подтягивают в рану за зажимы, наложенные на круглую и серповидную связки, отводят вверх. При открытой форме ворот раздельное выделение и перевязка правых ветвей портальной вены, печеночных артерий и протока возможно после продольного рассечения соединительнотканной воротной пластинки. При закрытой форме ворот применяют прием В. С. Шапкина: по ходу правой сосудисто-секреторной ножки осторожно отслаивают ткань печени и проводят зажим.

Затем ткань печени над ним прошивают двумя лигатурами и пересекают. Этот прием может быть повторен два-три раза до полного выделения сосудов и протока из покрывающей их печеночной паренхимы. При промежуточной форме ворот рассекают мешающую выделению правой сосудисто-секреторной ножки ткань печени вправо, как бы продолжая направление поперечной воротной борозды и раскрывают эту рану печени ретракторами, обнажая и оттягивая от паренхимы па большом протяжении правые стволы сосудов и протока.

Первой перевязывают и пересекают правую печеночную артерию, после чего правая половина печени темнеет. Если цвет на каком-то участке не изменяется, значит имеется атипично отходящая артерия (чаще всего правая парамедианная), которую находят, перевязывают и пересекают. Затем перевязывают правую воротную вену и правый печеночный проток.

Раздельная перевязка сосудов и протока не всегда удается у детей до 1 года, так как диаметр артерии и протока у них очень мал, и отделение их от воротной вены связано с опасностью ранения этих трубчатых структур. В таких случаях перевязку правой сосудисто-секреторной ножки проводят экстракапсулярно: осе элементы вместе с клетчаткой и покрывающей их воротной пластинкой отделяют от ткани печени и перевязывают двумя лигатурами, между которыми пересекают. Как крайнюю меру можно применять обкалывание сосудисто-секреторной ножки правой части печени через паренхиму. Этот метод опасен тем, что иглу проводят вслепую и при обкалывании могут быть повреждены сосуды правой половины печени.

3. Выделение и перевязка печеночных вен. Подтягиванием за связки печень смещают вниз и влево. Вначале находят правую верхнюю печеночную вену. Она на небольшом протяжении выступает на поверхность печени перед своим опадением в нижнюю полую вену. Ее осторожно выделяют от окружающей паренхимы. Свободный участок этой вены бывает очень коротким, поэтому на него накладывают одну лигатуру, а вместо второй производят обкалывание через ткань печени. Между лигатурами вену рассекают.

4. Отделение правой половины печени производят малой лопаточкой Буяльского по границе между светлой и темной се частями, отступя в сторону удаляемой половины 0,5 см. Это предупреждает повреждение сосудов и протоков остающейся части печени. Начинают разделение от переднего края органа после мобилизации правой половины желчного пузыря параллельно линии Рекса — Кантля. При последующей препаровке на глубине 2— 4 см от переднего края в проекции главной фиссуры находят основной ствол сагиттальной вены. Дальнейшее разделение печени ведут таким образом, чтобы сагиттальная вена оставалась погруженной в ткань левой половины печени, а ветви, идущие к удаляемой части органа, перевязывают и пересекают. После полного разделения печени по главной фиссуре отделяют правую половину органа от нижней полой вены так, чтобы участок ткани оставался на ее стенке. Встречающиеся при тупом разделении печеночной паренхимы мелкие сосуды лигируют или осторожно обкалывают.

После удаления правой половины печени тщательно проверяют гемостаз. Кровоточащие мелкие сосуды захватывают осторожно зажимами по плоскости раневой поверхности печени и перевязывают. В ряде случаев возможно неглубокое обшивание кровоточащих участков.

5. Закрытие культи печени осуществляют подшиванием к ее краям диафрагмы, желчного пузыря, остатков связочного аппарата и париетальной брюшины, покрывающей околопеченочную клетчатку. Если анатомические особенности не позволяют отграничивать культю печени от брюшной полости вышеуказанным способом, к ней дополнительно подшивают сальник на ножке. В образованную около раневой поверхности органа щель через отдельный разрез в поясничной области вводят трубку, второй дренаж подводят в подпеченочное пространство.

Техника левосторонней гемигепатэктомии

После ревизии печени определяют границы удаляемой половины органа, проходящие по плоскости срединной фиссуры. Операция состоит из тех же последовательных этапов, что и удаление правой половины органа.

1. Мобилизацию левой половины печени производят пересечением между зажимами круглой и серповидной связок. Печень отводят вниз и вправо тракцией, после чего рассекают ножницами натянутые печеночную венечную и левую треугольную связки. При пересечении медиальной части венечной связки необходимо убедиться, что в ней не проходит атипично расположенная левая диафрагмальная вена. Найденный сосуд обшивают и перевязывают.

2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в воротах печени проводят после рассечения воротной пластинки. Наиболее близко к поверхности располагается левая печеночная артерия, несколько глубже и выше ее — печеночный проток, а кзади — воротная вена.

В первую очередь перевязывают левую печеночную артерию, после чего левая половина печени приобретает более темную окраску. Если цвет 4-го сегмента (квадратной доли) не изменится, это означает, что его артериальное снабжение идет за счет бассейна правой печеночной артерии (10—22%). Затем перевязывают артерию 4-го сегмента при разделении печени по главной фиссуре.


Печеночный проток перевязывают отдельно или совместно с левой ветвью воротной вены. Левая воротная вена в 2—3 раза длиннее правой, ее необходимо выделить на протяжении 1—2 см до борозды круглой связки, так как при транспозиции сосудов справа налево правая парамедианная вена в 1,5—2,2% наблюдений отходит от левой воротной вены. Левую воротную вену перевязывают дистальнее места отхождения от нее правой парамедиальной вены.

3. Выделение и перевязка печеночных вен. Печень оттягивают вниз и вправо, чтобы стала видна левая печеночная вена, выходящая у места своего впадения в нижнюю полую вену. Ее отслаивают от ткани печени диссектором или небольшим тупфером и перевязывают двумя лигатурами, дистальную из которых при коротком стволе можно прошить.

Перед лигированием левой печеночной вены необходимо проконтролировать место ее слияния со срединной веной или перевязывать как можно ближе к удаляемой части органа. Это связано с тем, что в половине случаев у детей левая печеночная вена перед своим впадением в нижнюю полую вену сливается в один ствол с сагиттальной. Длина общего ствола не превышает 0,5 см. Перевязка его грозит лишением оттока из средней кавальной доли печени. Чем старше ребенок, тем меньше вероятности совместного впадения левой и срединной печеночных вен.

4. Отделение левой половины печени проводят так же, как н при правосторонней гемигепатэктомии по границе между светлой и темной ее частями, отступя в сторону удаляемой половины на 0,5 см от главной фиссуры органа. Это гарантирует от повреждения срединной печеночной вены, оставшейся погруженной в печеночную ткань правой половины печени. Разделение проводят тупым путем (лопаточкой Буяльского), а натягивающиеся при этом медиальные протоки сагиттальной вены перевязывают и пересекают. После отделения удаляемой части органа тщательно проверяют гемостаз.

5. Закрывают культю печени при левосторонней гемигепатэктомии подшиванием диафрагмы, малого и большого сальника. Снизу раневую поверхность прикрывают левым краем желчного пузыря. К культе печени подводят одни дренаж, а другой вводят в подпеченочное пространство.

Техника левосторонней кавальной лобэктомии

После ревизии печени определяют границы удаляемой доли, которые по диафрагмальной поверхности печени проходят по основанию серповидной связки, а на нижней — через борозды круглой связки и венозного протока. Операция состоит из 5 этапов:

1. Мобилизацию печени осуществляют путем пересечения круглой связки как можно ближе к передней брюшной стенке и серповидной связке у диафрагмы. Затем рассекают левую треугольную и левую половину венечной связки.

2. Выделение сосудисто-секреторных элементов в воротах печени проводят после подтягивания за связки печени вверх и вперед. Осматривают ворота печени и борозду круглом связки. При наличии над ней мостика печеночной паренхимы его прошивают двумя лигатурами и между ними пересекают. Затем сосудисто-секреторный пучок борозды круглой связки тупо экстракапсулярно отделяют от левой навальной доли. При оттягивании этой доли тупферами или тупыми крючками влево между ней и лежащей в борозде круглой связки натягиваются левой парамедианной веной и становятся хорошо видными расположенные ближе кпереди сосуды и проток третьего сегмента, а на уровне поперечной борозды — сосудисто-секреторная ножка 2-го сегмента.

Лигирование сосудисто-секреторных ножек этих сегментов осуществляют прошиванием через ткань печени. Иглу проводят отступя 0,5 см влево от борозды круглой связки, что позволяет избежать ранения левой парамедианной вены. Иногда к третьему и второму сегментам отходят несколько мелких сосудов от полуокружности левой парамедианной вены, которые хорошо видны при оттягивании влево удаляемой доли. При перевязке их обкалывают.

3. Выделение и перевязку левой печеночной вены производят так же, как и при левосторонней гемигепатэктомии.

4. Отделение левой кавальной доли печени проводят тупым путем по плоскости, лежащей параллельно левой кавальной фиссуре. Для этого, отступив 0,5 см от борозды круглой связки влево, параллельно ей надсекают глиссонову капсулу и разделяют тупым путем ткань печени. При отделении левой кавальной доли наблюдают небольшое кровотечение из мелких печеночных вен. Эти сосуды лигируют.

5. Закрытие культи печени при удалении левой канальной доли производят путем сшивания серповидной, круглой и остатков венечных связок. Брюшную полость дренируют резиновой трубкой, подведенной к культе печени.

Послеоперационное лечение

Успешное проведение послеоперационного периода зависит от правильной организации ухода за ребенком. Его необходимо поместить в специальную палату, оборудованную для проведения реанимационных мероприятий. Дети находятся там до тех пор, пока минует опасность тяжелых осложнений со стороны дыхательных и сердечно-сосудистых систем. В первые сутки назначают парентеральное питание, затем начинают кормление через рот. Через оставленную в пупочной вене канюлю вводят раствор глюкозы в комплексе с витамином С, глютаминовой кислотой и плазмой. При опасности печеночной недостаточности в этот раствор можно добавлять гидрокортизон. В пупочную вену вводят жидкость, поступающую со скоростью 5—10 капель в 1 минуту. При появлении боли и беспокойства ребенка введение растворов замедляют или прекращают.

В первые 7—10 дней (в зависимости от состояния) ребенок получает антибиотики тетрациклинового ряда, которые концентрируются печенью и в большом количестве выводятся с желчью. При гнойных осложнениях и пневмониях можно добавлять сульфамидные препараты и фуразолидон. При возникновении холангитов, ангиохолитов, поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов введение некоторых антибиотиков возможно через пупочную вену (морфоциклин, пенициллин).

В первые дни после операции назначают сердечнососудистые и обезболивающие средства и проводят продленную перидуральную анестезию.

Положение ребенка в постели должно быть полусидячее, это является профилактикой послеоперационных пневмоний. Поворачиваться на бок разрешается вечером в день операции, когда нет подозрений на кровотечение. При отсутствии тампонов в брюшной полости ребенку разрешают сидеть на 3—4-й день, ходить — на 4-5-й.

Дренажную трубку удаляют на 5—7-й день после операции. Через дренаж ежедневно утром и вечером отсасывают отделяемое и вводят антибиотики, что предупреждает развитие абсцессов. Тампоны, подведенные к ране печени, подтягивают не ранее 6—7-го дня после операции и удаляют на 10—12-й день. Кожные швы снимают на 9—11-й день.
Ребенка выписывают домой под наблюдение хирурга через 3 недели после операции.

Следовательно, ранняя диагностика, правильное определение объема хирургического вмешательства в зависимости от характера травмы, корригирующая послеоперационная терапия будут способствовать дальнейшему снижению послеоперационной летальности от этой тяжелой травмы.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ