Хирургическое лечение острого холецистита

Обезболивание.
При операциях по поводу острого холецистита и его осложнений используют многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Общая анестезия с использованием миорелаксантов позволяет сократить длительность операции, облегчает вмешательство на внепечёночных жёлчных протоках, относится к факторам профилактики интраоперационных осложнений. Местную анестезию применяют только при операции холецистостомии.

Основными при неосложнённом остром холецистите выделяют операции холецистэктомии и холецистостомии. При сопутствующем поражении внепечёночных жёлчных протоков (камни, стриктура) холецистэктомию сочетают с вмешательством на общем жёлчном протоке и большом дуоденальном сосочке.

Холецистэктомия - радикальная операция, способствующая полному выздоровлению. Её выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов либо минилапаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Выбор способа удаления жёлчного пузыря зависит от состояния пациента, срока заболевания, тяжести и распространённости воспалительного процесса в брюшной полости.

При операции холецистэктомии открытым способом положение больного на операционном столе стандартное - на спине, с поднятым валиком, нижний край которого расположен на уровне мечевидного отростка. Открытую холецистэктомию проводят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову), трансректального или верхнесрединного разреза. Оптимальны разрезы в правом подреберье, обеспечивающие широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным протокам и двенадцатиперстной кишке. Однако они чаще дают раневые осложнения и более травматичны. При этих доступах удлиняется послеоперационная реабилитация и срок нетрудоспособности. Верхнесрединный лапаротомный разрез следует предпочесть в случаях неясного диагноза и при осложнении острого холецистита распространённым перитонитом.

При деструктивном холецистите в большинстве случаев к жёлчному пузырю бывают подпаяны желудок и большой сальник, а иногда поперечная ободочная кишка. При рыхлом воспалительном инфильтрате эти органы можно разделить тупым путём, обнажить жёлчный пузырь на всём его протяжении до печёночно- двенадцатиперстной связки, которая вследствие воспалительной инфильтрации утолщена и в ней плохо различимы гепатикохоледох и печёночная артерия. После этого пунктируют жёлчный пузырь в области дна и эвакуируют из него экссудат.

Удаление жёлчного пузыря выполняют либо от шейки, либо от дна. Холецистэктомия от шейки имеет явные преимущества: первоначально выделяют пузырный проток и пузырную артерию, их пересекают и перевязывают (рис. 44-3).



Рис. 44-3. Холецистэктомия от шейки: а - выделены пузырный проток и артерия- б - пузырная артерия и проток пересечены и перевязаны- в - жёлчный пузырь выделяют из ложа в печени.
Разобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени. Чтобы приступить к этому этапу операции, в области шейки пузыря накладывают зажим Люэра и подтягивают его вверх. После этого ножницами надсекают брюшину в области шейки жёлчного пузыря и тупым путём сдвигают её к печёночно-двенадцатиперстной связке. Этот приём позволяет выделить пузырный проток до впадения в общий жёлчный проток и пузырную артерию, затем, убедившись в том, что эти три анатомических элемента образуют треугольник Кало, приступают к их лигированию. Для перевязки культи пузырной артерии используют нерассасывающуюся нить (шёлк, капрон и др.)- надёжной герметичности культи пузырного протока, длина которой не должна превышать 1 см, достигают двойной перевязкой (рассасывающейся нитью), причём один раз с прошиванием. Завершив этот этап операции, приступают к выделению жёлчного пузыря из ложа печени ретроградным или антеградным путём, при этом следует использовать электрокоагулятор для коагуляции сосудов. При хорошем гемостазе ушивание ложа пузыря в печени не требуется.

К холецистэктомии от дна прибегают в случае определения плотного воспалительного инфильтрата в области шейки жёлчного пузыря и печёночно- двенадцатиперстной связки, затрудняющего идентификацию важных анатомических элементов этой зоны. Выделение жёлчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии и их топографо-анатомическом отношении к элементам печёночно-двенадцатиперстной связки (рис. 44-4).

Рис. 44-4. Холецистэктомия от дна: субсерозное выделение жёлчного пузыря.

В особо сложных ситуациях после вскрытия жёлчного пузыря в области дна и эвакуации гнойного содержимого хирург может ввести в полость пузыря палец и по нему проводить мобилизацию органа.

Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов печёночно-двенадцатиперстной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию. От применения мини-доступа необходимо воздержаться при осложнённых формах острого холецистита: распространённом перитоните, механической желтухе и гнойном холангите, когда требуется широкая лапаротомия для адекватного вмешательства на жёлчных протоках и проведения полноценной санации брюшной полости. Этому методу холецистэктомии следует отдавать предпочтение при сроке заболевания не более 48-72 ч.

Видеолапароскопическая холецистэктомия.
Эндоскопический метод удаления жёлчного пузыря при остром воспалении следует применять при сроке заболевания 48-72 ч. При большем сроке заболевания лапароскопическая операция часто нецелесообразна в связи с развитием плотного воспалительного инфильтрата в околопузырной зоне. Затруднения ориентации в условиях воспалительного инфильтрата не только затягивают выполнение операции, но и повышают риск травмы жизненно важных органов (пересечение общего жёлчного протока и печёночной артерии, коагуляционная травма жёлчных протоков, двенадцатиперстной кишки и др.).

Противопоказанием к применению лапароскопической холецистэктомии следует считать острый холецистит осложнённого течения, а также выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, ожирение IV степени, поздние сроки беременности.
Относительными противопоказаниями - утолщение стенки жёлчного пузыря до 8 мм и более. При толстой стенке невозможно наложить зажим на дно жёлчного пузыря, приподнять печень в краниальном направлении и создать доступ к печёночно-двенадцатиперстной связке и шейке жёлчного пузыря. При обнаружении плотного воспалительного инфильтрата в области шейки жёлчного пузыря и ворот печени, создающего высокий риск повреждения близлежащих анатомических структур, а также в случае возникновения интраоперационных осложнений (кровотечения из пузырной артерии, перфорации полого органа и др.) необходимо прекратить эндоскопические манипуляции и перейти (конверсия) к традиционной открытой холецистэктомии. Частота конверсии при остром холецистите достигает 20%. Сократить число конверсии и снизить риск ятрогенных послеоперационных повреждений позволяют определение точных сроков заболевания, правильная ультразвуковая оценка толщины стенки жёлчного пузыря и степени воспалительной инфильтрации в подпечёночном пространстве.

Успех лапароскопической операции во многом зависит от адекватного анестезиологического пособия, обеспечивающего хорошую мышечную релаксацию, должный уровень анальгезии, отсутствие активных движений диафрагмы и перистальтики кишечника. Недооценка этих условий затрудняет визуальный контроль в зоне оперативного вмешательства и может стать причиной тяжёлых ятрогенных повреждений органов брюшной полости.

Воспалительные изменения самого жёлчного пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки требуют применения особых принципов и специальных приёмов. При обнаружении рыхлого инфильтрата следует проводить разделение его тупым путём, используя для этого манипуляционные зажимы и специальный эндоскопический тупфер. Напряжённость жёлчного пузыря и ригидность его стенки не позволяют использовать зажим для фиксации дна и свободного манипулирования воспалённым органом. Чтобы эти манипуляции стали выполнимы, необходимо провести пункцию жёлчного пузыря в области дна и аспирировать его содержимое.

Для захвата плотных воспалённых стенок пузыря целесообразно применить грубые зажимы, бранши которых имеют зубцы. Препарирование тканей в области шейки жёлчного пузыря в целях выделения пузырной артерии и пузырного протока необходимо проводить тупым путём, используя для этого диссектор. Рассечение брюшины выполняют строго над шейкой жёлчного пузыря и постепенно переходят к препарированию тканей над пузырным протоком. Диссекцию элементов шейки жёлчного пузыря следует начинать с латеральной стороны в зоне расположения пузырного протока.

После выделения пузырного протока на максимальном протяжении переходят к препарированию тканей с медиальной стороны и выделяют пузырную артерию. Убедившись в анатомических соотношениях элементов треугольника Кало, приступают к клипированию пузырного протока обычно стандартными средними клипсами, при этом на остающуюся часть протока (культю) накладывают две клипсы на расстоянии 2-4 мм друг от друга. При широком пузырном протоке необходимо использовать большие клипсы (10-15 мм). Пузырную артерию клипируют также, причём целесообразно наложить 2 клипсы и на остающуюся её часть. Извлечение воспалённого жёлчного пузыря из брюшной полости проводят через эпигастральный доступ. При большом объёме его из-за утолщённых стенок и крупном камне прибегают к инструментальному расширению эпигастральной раны. Извлечение жёлчного пузыря из брюшной полости предпочтительно проводить в контейнере, чтобы избежать инфицирования тканей брюшной стенки. Лапароскопическую операцию завершают промыванием подпечёночного пространства и установкой дренажа.

Лапароскопическая холецистэктомия - малотравматичная и эффективная операция, выполнение которой нередко затруднено из-за образования инфильтрата в подпечёночном пространстве и чревато развитием ятрогенных повреждений органов брюшной полости. В связи с этим эту операцию должен выполнять квалифицированный хирург с опытом открытых операций на жёлчном пузыре и жёлчных протоках, в совершенстве освоивший плановую лапароскопическую холецистэктомию.

Холецистостомия.
Высокая эффективность холецистостомии в купировании воспаления жёлчного пузыря способствует широкому применению метода. Благодаря разработке новых методик создания холецистостомы, основанных на использовании современных технологий, резко снизилась летальность при этом заболевании.

Несмотря на паллиативный характер операции, её следует считать стандартом хирургического лечения больных, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик в связи с тяжёлыми соматическими заболеваниями. Патогенетическим обоснованием целесообразности выполнения холецистостомии служат снятие внутрипузырной гипертензии и отведение наружу инфицированной жёлчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке жёлчного пузыря, предотвращая тем самым прогрессирование в нём деструктивных изменений.

Холецистостомию выполняют путём чрескожного дренирования жёлчного пузыря под ультразвуковым контролем, лапароскопическим способом или путём открытой лапаротомии. Во всех случаях применяют местное обезболивание при обязательном участии анестезиолога. Наиболее щадящий способ - пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под контролем УЗИ. В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять санацию. Для применения этого способа необходим акустический доступ к жёлчному пузырю и толщина паренхимы печени в зоне пункции не менее 20 мм. Воздерживаются от применения этого метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями («фарфоровый» пузырь).

С первых суток дренирования жёлчного пузыря ежедневно проводят промывание его полости растворами антисептиков. Показателями стихания воспаления в жёлчном пузыре служат выделение по дренажу прозрачной жёлчи без хлопьев фибрина, нормализация температуры тела и уровня лейкоцитов в анализе крови. К удалению дренажа из полости пузыря прибегают на 10-11-й день и только после проведения фистулохолецистографии, позволяющей оценить проходимость пузырного протока и гепатикохоледоха. При чрескожном способе холицистостомии, выполненной под контролем УЗИ, возможно возникновение таких осложнений, как перфорация жёлчного пузыря, кровотечение из пункционного канала печени и выпадение дренажа из полости пузыря.

Лапароскопическую холицистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после визуальной оценки характера воспалительного процесса в брюшной полости и при условии свободного от сращений с соседними органами дна жёлчного пузыря. Из многочисленных модификаций этого способа (по Прудкову, введение катетер-баллона Померанцева-Фолея и др.) широкое применение получил метод прямой пункции жёлчного пузыря катетер-троакаром Ингрема. После удаления стилета из катетера и содержимого жёлчного пузыря раздувают баллон и подтягивают дно пузыря к передней брюшной стенке, если это выполнить невозможно, то ограничиваются формированием холицистостомы «на протяжении».

Одним из преимуществ лапароскопической холицистостомии считается возможность выполнения эндоскопической санации жёлчного пузыря через сформированный канал брюшной стенки с удалением камней из полости, их дроблением различными способами и последующим извлечением, что следует рассматривать как эффективную меру профилактики рецидива заболевания. Однако в связи с необходимостью создания пневмоперетонеума, что крайне нежелательно для больных с тяжёлыми соматическими заболеваниями, к применению метода лапароскопической холицистостомии стали прибегать редко.

Открытую холицистостомию выполняют под местным обезболиванием из небольшого лапаротомного разреза в правом подреберье (рис. 44-5).



Рис. 44-5. Открытая холецистостомия: а - «вплотную»- б - «на протяжении».

Для формирования холицистостомы предварительно в области дна жёлчного пузыря накладывают кисетный шов диаметром 1,0-1,5 см, скальпелем прокалывают его стенку и отсасывают содержимое вместе с камнями. Затем в полость жёлчного пузыря вводят катетер-баллон Померанцева-Фолея, затягивают кисетный шов и раздувают баллон. При «контактном» способе формирования холицистостомии подшивают дно жёлчного пузыря к париетальной брюшине, а в случае невозможности подтянуть жёлчный пузырь к брюшной стенке создают стому «на протяжении» и подводят к нему отграничивающие тампоны. При открытой холицистостомии формируется относительно широкий раневой канал, используя который можно активно санировать жёлчный пузырь с удалением всех камней, восстанавливая при этом проходимость его шейки и пузырного протока. Это очень важно для профилактики рецидивов заболевания. Данный способ создания холицистостомы является самым травматичным в связи с разрезом брюшной стенки.

При выборе способа холицистостомии предпочтение следует отдавать чрескож- ному способу под контролем УЗИ как наиболее щадящему и малотравматичному, а в случае невозможности его применения целесообразно прибегнуть к открытой холицистостомии.

При наружном дренировании жёлчного пузыря купирование воспалительного процесса и его клинических признаков происходит через 8-10 сут. Дальнейшая лечебная тактика зависит от тяжести состояния больного и степени операционно-анастезиологического риска. Если он крайне высок, холицистостомия становится основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния пациента и снижения риска хирургического вмешательства выполняют холецистэктомию с использованием малоинвазивных технологий. Двухэтапное лечение подобных больных способствует значительному снижению летальности.

Наружное дренирование жёлчных протоков выполняют при осложнении заболевания гнойном холангитом и образовании в жёлчных протоках жёлчной «замазки». Дренирование проводят Т-образным дренажом по Керу или дренажом-сифоном по Вишневскому (рис. 44-6), как завершающий этап холедохотомии: холедохолитомии, трансдуоденальной папилосфинктеротомии.



Рис. 44-6. Способы наружного дренирования холедоха: а - по Керу- б - по А.В. Вишневскому.

Эти дренажи при гнойном холангите используют для отведения инфицированной жёлчи наружу и санации жёлчных протоков путём промывания их растворами антисептиков.

Дренирование по Вишневскому нередко осложняется подтеканием жёлчи мимо дренажа и спонтанным его выпадением из протока, что приводит к развитию жёлчного перитонита или подпечёночного абсцесса. Надёжен и эффективен эластичный (силиконовый) дренаж Кера, его достаточно просто установить в жёлчном протоке и фиксировать путём ушивания холедохотомического отверстия до вертикальной бранши. Дренаж выводят наружу через рану брюшной стенки или через контрапертуру, дополнительно фиксируя его кожным швом. Следует отдавать предпочтение именно такому способу дренирования, так как дренаж долго может находиться в жёлчном протоке и при этом редко возникают абдоминальные осложнения.

Воспалительные явления в жёлчных протоках при гнойном холангите обычно стихают на 9-11-е сутки после операции. Об этом свидетельствует выделение по дренажу чистой и прозрачной жёлчи, отсутствие роста микрофлоры при посеве жёлчи, а также нормальная проходимость терминального отдела общего жёлчного протока, подтверждённая послеоперационной фистулохолангиографией.

Операции на жёлчном пузыре и жёлчных протоках заканчивают установкой в подпечёночном пространстве контрольного дренажа (по С.И. Спасокукоцкому). Дренаж в брюшной полости необходим для оттока жёлчи и крови, подтекающих из ложа пузыря. В случае интенсивного крово- и желче-истечения дренаж позволяет вовремя диагностировать несостоятельность лигатур культи пузырной артерии или протока. Силиконовый дренаж диаметром 6-8 мм и боковыми отверстиями на конце устанавливают в подпечёночном пространстве у входа в сальниковую сумку и выводят наружу через контрапертуру. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3-й день. В случаях вмешательства на жёлчных протоках с завершением холедохотомии наружным или внутренним дренированием, дренаж Спасокукоцкого удаляют на 7-8-й день после операции.

Тампоны в брюшную полость при остром холецистите вводят исключительно редко. Такая необходимость возникает при осложнении заболевания подпечёночным абсцессом или невозможности достигнуть надёжного гемостаза в ложе пузыря. При абсцессе тампоны подтягивают на 5-й день и удаляют на 9-й, гемостатический тампон извлекают на 4-5-й день после операции.

Тактика дальнейшего ведения

В послеоперационном периоде продолжают интенсивное лечение, направленное на коррекцию метаболических нарушений и профилактику послеоперационных осложнений.

Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионное лечение, при котором применяются коллоидные и кристаллоидные растворы, калия хлорид и аминокислоты. Лечение с объёмом инфузии 2,0-2,5 л жидкости в сутки необходимо проводить в течение 3-4 дней. Начатое на операционном столе введение антимикробных препаратов необходимо продолжать после операции в течение 5-7 дней в целях профилактики гнойных осложнений в ране и брюшной полости. После операции необходим контроль отделяемого по дренажу Спасокукоцкого и строгий учёт объёма отделяемой жёлчи по дренажу общего жёлчного протока.

Важно своевременное проведение УЗИ при подозрении на формирующийся абсцесс или жидкостное образование в подпечёночном пространстве. При значительном скоплении жидкости проводят чрескожную пункцию и эвакуацию содержимого под контролем УЗИ.

У пациентов пожилого и старческого возраста принимают меры по профилактике флеботромбозов в системе нижней полой вены и тромбоэмболических осложнений, нередко приводящих к летальному исходу: с первых суток после операции активизируют больного, проводят лечебную гимнастику, бинтуют нижние конечности эластичными бинтами. По показаниям назначают профилактические дозы антикоагулянтов, предпочтительно низкомолекулярных гепаринов. Проведение в пред- и послеоперационном периоде рационального и адекватного многокомпонентного лечения играет важную роль в благоприятных исходах операций при остром холецистите и его осложнениях.

Ориентировочные сроки нетрудоспособности после экстренной холецистэктомии - 2-3 нед.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром холецистите достаточно благоприятный, летальность ниже 2%. Чаще всего она связана с преклонным возрастом и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. В связи с этим важны своевременное выявление и лечение ЖКБ -  основной причиной развития холецистита.

B.C. Савельев, М.И. Филимонов