Инструментальные малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей при механической желтухе

Среди малоинвазивных методов разрешения холестаза важнейшее место занимает эндоскопическая папиллосфинктеротомия — метод выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом. Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение и количество, состояние устья общего жёлчного протока и т.д.). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печёночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Подобную ситуацию встречают более чем в 90% наблюдений, что обеспечивает успешную санацию желчных протоков с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии у большинства пациентов.

В случаях, когда размеры конкрементов велики и превышают диаметр просвета нижележащих отделов жёлчных путей, не происходит спонтанного отхождения конкрементов после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Тогда необходимо их насильственное извлечение с предварительной литотрипсией. Плотная структура конкремента делает подобное вмешательство весьма травматичным, что создаёт опасность развития серьёзных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, ретродуоденальная перфорация). Поэтому при наличии крупных фиксированных конкрементов в магистральных жёлчных протоках, которые можно выявить уже при УЗИ, не следует прибегать к ретроградному контрастированию билиарного дерева и попыткам извлечения камней путём эндоскопической папиллосфинктеротомии. В подобной ситуации необходимо предпринять билиодуоденальное стентирование (катетер проводят выше уровня конкремента) или антеградное чрескожное чреспечёночное дренирование. В последующем, по мере разрешения желтухи, следует выполнить традиционное хирургическое вмешательство.

При наличии так называемого «высокого» блока жёлчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрескожное чреспечёночное дренирование жёлчных протоков. В случаях, когда стент удаётся провести ниже места препятствия в двенадцатиперстную кишку, осуществляют двойное наружно-внутреннее дренирование жёлчных путей (рис. 1). 

Примерно в половине наблюдений при доброкачественной природе обтурационной желтухи малоинвазивные инструментальные методы позволяют устранить желтуху и ликвидировать патологию, обусловившую её появление. Это исключает необходимость традиционного хирургического вмешательства. В остальных случаях после инструментальной декомпрессии жёлчных протоков по мере разрешения механической желтухи и восстановления функций важнейших органов и систем выполняют прямые операции. Сроки проведения хирургических вмешательств зависят от исходной тяжести печёночной недостаточности и составляют 1—4 нед. Как правило, одним из основных ориентиров, свидетельствующих об очевидной тенденции к разрешению холестаза и возможности выполнения хирургического вмешательства, бывает снижение концентрации общего билирубина ниже 50 мкмоль/л. Наряду с этим нормализуются и другие параметры, характеризующие функциональное состояние организма.

Савельев В.С.

Хирургические болезни