Холедохолитиаз: лечение, диагностика, симптомы

Первичные камни внутри протока могут возникнуть в связи с воспалением и/или стазом желчи (при первичном склерозирующем холангите, кистозной трансформации общего желчного протока, стриктурах желчных путей, клонорхозе и т.п.).

Симптомы и признаки холедохолитиаза

Бессимптомные камни в желчном протоке выявляют у 7% больных, которым проводят холецистэктомию, но если камни из протока не удалить, симптоматика разовьется у половины прооперированных больных.

Видео: Протрузия диска - лечение, диагностика и симптомы

Типичное проявление — обструктивная желтуха. Обычно желтухе сопутствуют боли в правом подреберье. Боли, тошнота и рвота появляются часто до желтухи, сопровождающейся потемнением мочи и обесцвечиванием стула.

Острый панкреатит. Прохождение камня в 50% случаев оказывается причиной острого панкреатита, это осложнение возникает у 4-8%, страдающих от желчнокаменной болезни.

Холангит. О холангите приходится думать в случае появления желтухи с лихорадкой. Явление необычное для больных с холедохолитиазом per se, чаще он возникает вследствие вмешательств на желчных путях (например, после проведения ЭРХПГ).

Обследование при холедохолитиазе

У больных с обструктивной желтухой биохимические показатели функций печени демонстрируют повышение концентрации билирубина и в основном изменения, характерные для холестаза, хотя часто также отмечают повышение активности АЛТ и ACT.

Первое, что обычно предпринимают, — УЗИ, однако чувствительность метода при выявлении камней в протоке составляет 50%. Намного более отчетливо УЗИ демонстрирует увеличение диаметра общего желчного протока.

ЭРХПГ в обнаружении камней общего желчного протока соответствуют чувствительность и специфичность, равные 95%. Поскольку при выполнении ЭРХПГ возможны лечебные вмешательства, она показана в тех случаях, когда у больных вероятность присутствия камней в протоках велика (например, при расширенном общем желчном протоке по результатам УЗИ, желтухе, наличии камней в желчном пузыре).

Магнитно-резонансная холангиопанкретография, в отличие от ЭРХПГ, не грозит никакими осложнениями, но ее чувствительность при выявлении желчных камней в протоках составляет от 60 до 90%. Камни меньше 5 мм могут быть пропущены, но значение метода в отношении больных с небольшой или средней вероятностью присутствия камней в желчном протоке возрастает.

В последней ситуации можно применить также ЭУЗИ, его чувствительность и специфичность сравнимы с ЭРХПГ.

Лечение холедохолитиаза

ЭРХПГ в 85-90% случаев позволяет провести билиарную сфинктеротомию и удалить камень. Причинами неудачи при попытке извлечь камень иногда становятся измененная анатомия дуоденальной зоны (например,состояние послерезекции желудка по Бильрот-И) или большой (более 1,5 см) зажатый в соске камень. Если камень не удается убрать при выполнении ЭРХПГ, осуществляют стентирование желчного протока.

Холецистэктомию следует выполнять всем больным с вторичными камнями в общем желчном протоке. Обычно ее проводят после удаления камня из протока во время ЭРХПГ. В опытных руках лапароскопическая холецистэктомия и удаление камней из желчных протоков в большом проценте случаев оказываются успешными, хотя не всегда такие руки есть. Мастерство специалиста позволяет избежать дополнительного риска от проведения ЭРХПГ.

В отношении случаев, не подлежащих хирургическому лечению, ЭРХПГ и сфинктеротомию можно выполнить без холецистэктомии, но более чем у 30% больных в течение 5 лет камни появляются вновь.

Для профилактики рецидивов с формированием первичных камней (например, при первичном склерозирующим холангите, доброкачественных стриктурах билиарного дерева) можно применять урсодезоксихолевую кислоту. Однако необходимо иметь в виду следующее: чтобы добиться растворения даже мелких камней (меньше 5 мм) требуется лечение в течение 6 мес и более в году. Иногда, если открытая операция невозможна, при оказании помощи больному с зажатым камнем в сочетании с билиарным стентированием проводят ЭКВЛ.