Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота

Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выполнение оперативного вмешательства — лапаротомии. Применительно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешательство называется первичной хирургической обработкой раны живота, а лапаротомия является лишь дополнительным доступом, чтобы обеспечить возможность последовательного выполнения оперативных вмешательств на поврежденных органах и тканях по ходу раневого канала. В хирургии повреждений мирного времени во многих случаях удается использовать лечебную видеолапароскопию. Технические возможности этого метода быстро прогрессируют, соответственно, расширяются и показания к его применению. Однако в боевых условиях использование видеолапароскопии возможно только на этапе оказания специализированной помощи.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен. Основу ее составляют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, при этом до начала операции вводятся антибиотики широкого спектра действия. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5–2 часов, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением операции.

Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможности детального осмотра всех отделов брюшной полости. Стандартным и наиболее удобным является срединный доступ, так как он позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить все этапы оперативного вмешательства в полном объеме. При необходимости разрез может быть продлен в проксимальном, дистальном или поперечном направлениях. Выпавшие через рану прядь большого сальника или петли кишки обмываются раствором антисептика. Неповрежденная кишка вправляется в брюшную полость, при необходимости для этого расширяется рана брюшной стенки. Для предупреждения истечения кишечного содержимого раны стенки кишки закрываются эластичными кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции.

После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство проводится в следующей последовательности: 1) выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой- 2) планомерная ревизия органов брюшной полости- 3) вмешательство на поврежденных органах- 4) интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям)- 5) санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства- 6) закрытие раны брюшной стенки- 7) хирургическая обработка входных и выходных ран.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью электроотсоса в стерильную посуду, затем выполняется остановка кровотечения, а после определения всех интраабдоминальных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства.

Целесообразность и возможность выполнения реинфузии (обратного возвращения излившейся крови) определяется характером повреждения полых органов, величиной кровопотери и объемом доступных запасов консервированной крови. При повреждениях полых органов, почек и мочеточников более целесообразно переливание свежестабилизированной крови или ее эритроцитсодержащих компонентов, однако при отсутствии запасов крови и тяжелой кровопотере возможна реинфузия аутокрови под прикрытием антибиотиков даже в случае ранения полых органов. Противопоказанием к реинфузии является массивное загрязнение излившейся в брюшную полость крови содержимым полых органов, гемолиз.

Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки) требует применения специальных технических приемов. После временного сдавления аорты производится ее выделение у пищевода и осуществляется наложение сосудистого зажима или турникета на абдоминальный отдел. Для ревизии аорты и ее ветвей, внебрюшинных отделов левой половины толстой кишки, левой почки и левого мочеточника рассекается париетальная брюшина по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а иногда и селезенки. Эти органы отслаиваются в медиальном направлении. Доступ к нижней полой вене внебрюшинным отдетам правой половины толстой кишки, правой почке и правому мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаиваются слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производится и мобилизаиия двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркулярный), а при большом дефекте — аутовенозная пластика. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его перевязка. В сложной хирургической ситуации (развитие терминального состояния у раненого, значительные технические трудности) допустима перевязка нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, а также одного из трех основных истоков воротной вены (верхней или нижней брыжеечной, селезеночной вен).

Огнестрельные раны всех органов брюшной полости подлежат хирургической обработке, которая является обязательным и важным этапом операции. Хирургическая обработка паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови, иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут).

Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка) экономно иссекаются до 0,5 см от края раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Все гематомы, стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов. Первый ряд накладывают через все слои используя рассасывающиеся нити, второй — серозно-мышечные из нерассасывающегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом. Поверхностные разрывы печени ушиваются П-образными швами из рассасывающегося материала с тампонированием раны печени прядью большого сальника на ножке (рис. 1). При глубоких повреждениях органа выполняется атипичная резекция. В этом случае обязательно дренирование желчных путей (холецистостомия). Размозжение доли, а также множественные разрывы обеих долей требуют резекции печени или лобэктомии. В критических ситуациях с целью гемостаза применяется тугая тампонада или гепатопексия — подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности).

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

Повреждение селезенки, как правило, является показанием к удалению органа. Попытки ее сохранения в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения.

Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба ободочной кишки).

При более значительных повреждениях железы или невозможности остановить кровотечение из раны поджелудочной железы выполняется тампонада раны и марсупиализация — подшивание желулочно-ободочной связки к краям операционной раны. Марсупиализация выполняется для обеспечения возможности последующих ревизий сальниковой сумки во время перевязок и поэтапного удаления очагов некроза, неизбежно образующихся при ранениях поджелудочной железы.

При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов обычно рекомендуется резекция поврежденной части тела или хвоста железы. Вместе с тем такой объем операции, особенно при ранении других органов живота, при сочетанном характере ранения, в условиях массивной кровопотери чаще всего приводит к летальному исходу. Альтернативой является прошивание кровоточащих сосудов, при возможности — дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки и марсупиализацией. Несмотря на неизбежность посттравматического панкреатита, некроза и секвестрирования участков поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей, исходы лечения оказываются более благоприятными. При операциях по поводу ранений и травм поджелудочной железы всегда следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

Поверхностные раны почки, непроникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом. При более глубоких ранениях, особенно при повреждении ворот почки, ранений сосудов почки — показана нефрэктомия. Перед ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки. При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов, стабильного состояния раненого и при достаточном опыте хирурга возможно выполнение органосохраняющих операций (резекции полюса или клиновидной резекции), которые дополняются нефропиело- или пиелостомией.

В случае повреждения мочеточника производится либо ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта, либо резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника выполняется, либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо разгрузочная нефропиело- или пиелостомия, либо производится нефрэктомия.

Раны желудка следует экономно иссекать, дефект стенки ушивать в поперечном направлении. Операция завершается обязательным дренированием желудка зондом с целью декомпрессии в течение 3–5 суток. В редких случаях при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрюшинной части производится мобилизация кишки по Кохеру, раневое отверстие ушивается, а забрюшинное пространство и кишка дренируются трубками. При больших ранах кишки, выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивання, операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза (рис. 2, 3).

В случае ранений тонкой кишки применяются ушивание ран или резекция кишки. Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Рана кишки после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом (рис. 4, 5). Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности- размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки- отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения- множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тонкой кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Способ восстановления проходимости (анастомоз конец в конец или бок в бок) определяется по выбору хирурга. Тем не менее для хирургов, не имеющих большого практического опыта, предпочтительнее анастомоз бок в бок, который реже сопровождается несостоятельностью швов. В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей.

Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки. Показаниями к ее осуществлению являются:

— множественный характер ранения кишки,

— обширное повреждение брыжейки,

— выраженные явления перитонита.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому, энтеростому.

Ушивание раны ободочной кишки допустимо только при небольших ее размерах (по трети окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов. В остальных случаях выполняется либо выведение поврежденного участка в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование из приводящего конца кишки одноствольного противоестественного заднего прохода (рис. 6). В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гартману, либо выводится на брюшную стенку в виде толстокишечного свища.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или большом размере раневого дефекта — до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной. Техника операции заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного учения, через 8–10 дней, петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия: наложение илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита в токсической или терминальной фазе и стабильной гемодинамике, в других ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и ушиванием (заглушением) оставшегося отдела ободочной кишки.

Операция на толстой кишке завершается ее декомпрессией с помощью введения через прямую кишку толстокишечного зонда (при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов) или путем девульсии (растяжения) ануса.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход. При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку, после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором, промежностным доступом вскрывается ишиоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивается, сфинктер восстанавливается, а параректальное пространство дренируется.

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является промывание брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6–8 л).

Операция по поводу проникающего ранения живота завершается дренированием брюшной полости жесткими полихлорвиниловыми трубками диаметром 10–12 мм через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в области малого таза, остальные подводятся к местам повреждений. Показания к оставлению тампонов в брюшной полости при повреждениях живота крайне ограничены:

— неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада),

— неполное удаление органа, либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от свободной брюшной полости).

В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лаважа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости (например, если при ушивании операционной раны продолжалось незначительное капиллярное кровотечение), или когда оперативное вмешательство осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются антибиотики, антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4–6 раз в сутки) достаточным объемом жидкости (1000–1200 мл).

Операционная рана передней брюшной стенки после лапаротомии послойно ушивается наглухо. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также, если предполагаются повторные санации брюшной полости, ушивание брюшины и апоневроза не производится накладываются только швы на кожу.

При крайне тяжелом или терминальном состоянии раненого после остановки внутрибрюшинного кровотечения дальнейшие хирургические мероприятия приостанавливаются и проводится интенсивная терапия до стабилизации гемодинамики (достижения уровня систотического АД не менее 90–100 мм рт ст). Если достичь этого не удается, хирургическая тактика основывается на принципе сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией («damage control»). Объем операции сокращается до временной (путем тампонирования) или окончательной остановки кровотечения и герметизации поврежденных полых органов для предупреждения дальнейшего просачивания их содержимого (аппаратным или ручным однорядным швом), после чего накладываются швы на кожу (1-й этап). Раненый помещается в отделение интенсивной терапии, где осуществляется восполнение кровопотери, ИВЛ, коррекция коагулопатических нарушений и ацидоза. Длительность этого (2-го) этапа может составлять от нескольких часов до 2 суток. После коррекции основных показателей гомеостаза выполняется повторное оперативное вмешательство, включающее в себя все необходимые мероприятия для окончательного устранения повреждений (3-й этап). В военно-полевых условиях 1-й и частично 2-й этап лечения могут выполняться в лечебных учреждениях, оказывающих квалифицированную хирургическую помощь, а 3-й этап — после эвакуации раненых в специализированные госпитали.

Наиболее частым послеоперационным осложнением у раненных в живот является перитонит. Обычными причинами его возникновения являются диагностированные повреждения полых органов, несостоятельность кишечных швов или анастомозов, неполноценная санация или неадекватное дренирование брюшной полости. При огнестрельных ранениях живота с повреждением полых органов происходит массивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, а развитие компенсаторно приспособительных процессов нарушено вследствие специфичного механизма огнестрельного ранения. Это положение определяет особенности перитонита при огнестрельных ранениях живота (Н. А. Ефименко).

Развитие перитонита проявляется ухудшением общего состояния нарастанием клинических симптомов интоксикации пареза кишечника, ухудшением лабораторных данных (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг). Высокоинформативным методом диагностики этого послеоперационного осложнения является видеолапароскопия. При выявлении перитонита производится срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется его источник, тщательно санируется брюшная полость, осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой кишки. При проведении интенсивной терапии перитонита осуществляется полный комплекс детоксикационных мероприятий (форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбция, эндолимфатическое введение антибиотиков, дренирование грудного протока). В ряде случаев после релапаротомии появляется необходимость в проведении повторных санаций брюшной полости при наличии значительного загрязнения брюшной полости кишечным содержимым большом количества гнойно-фибринозного экссудата. В таких случаях после санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы, которые снимаются при повторных санационных релапаротомиях.

Другим тяжелым послеоперационным осложнением у раненных в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая как правило на 3-5 сутки. Клиническая картина непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхождения газов стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). Дополнительными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и обзорный снимок живота. При признаках спаечной кишечной непроходимости вначале проводится консервативная терапия, инфузионная терапия, спазмолитики, дренирование и промывание желудка, клизма, согревающий компресс на живот, сакроспинальная, а лучше — эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту или токсикаиия нарастает, выполняется релапаротомия, при которой устраняется препятствие, вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого, выполняется назогастроинтестинальная интубация.

Внезапное промокание повязки на брюшной стенке через 5-7 суток после лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием эвентрации (выпадением органов живота через разошедшуюся операционную рану). Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны и технические погрешности при ушивании брюшной стенки. Раненый нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли промываются антисептиками, вправляются в брюшную полость, производится интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Для предотвращения повторной эвентрации рана ушивается через все слои матрацными швами, вокруг живота накладывается широкая защитная повязка из полотенца или простыни.

Для профилактики послеоперационной пневмонии раненый после операции должен находиться в постели с приподнятым головным концом, ему систематически проводится дыхательная гимнастика и вибрационный массаж.

Гуманенко Е.К.