Шов мочеточника

Видео: Несостоятельность шва на матке после КС. Гематома параметрия. Вторичные швы

Нарушения целостности мочеточника, по причине происхождения, можно условно поделить на преднамеренные (уретеротомия, резекция мочеточника или мочевого пузыря, пересадка мочеточника) и случайные (травмирование при проведении различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза).

Раны мочеточника могут быть поперечными и продольными. Продольные ранения, как показывает практика и многочисленные опыты на животных, очень быстро заживают сами. Поэтому, при возможности, их зашивать не рекомендуют, объясняя это тем, что шов, проходя в поперечном направлении, неминуемо приведет к изъязвлению. В итоге получится зияющая или поперечная рана, которая плохо заживает и осложняется свищами. Все, что нужно сделать при обнаружении продольной раны, - это укрепить ее брюшиной.

Для этого брюшину прикрепляют продольно расположенными швами, захватывая в стежок минимальное количество покрывающей мочеточник клетчатки. При завязывании нить стягивают очень слабо, только до соприкосновения краев раны. Назначение таких швов - придерживать неподвижно брюшину, пока она не прилипнет к ране мочеточника. Обязательным элементом операции является дренирование клетчаточного пространства.

Если все-таки приходится ушивать длинные продольные разрезы мочеточника, произведенные, например, при уретеротомии, то делают это отдельными узловыми швами (рис. 23.1). Их накладывают в поперечном направлении с шагом 2-3 мм. В стежок не захватывают слизистую оболочку для избежания последующей инкрустации швов солями.

Рис. 23.1 Зашивание продольного разреза мочеточника узловым швом

Иглу вкалывают и выкалывают, отступив 1-2 мм от краев раны. Используют тонкую (2/0-4/0) рассасывающуюся нить (полисорб, биосин, дексон, максон, викрил, PDS) и атравматическую иглу.

Перечисленные нити, рассасываясь в процессе биодеградации, предотвращают возможность образования мочевых камней. Впрочем, следует с осторожностью применять максон и PDS -для их рассасывания требуется довольно длительный срок.

Для прошивания тканей мочевыводящей системы наиболее удобной будет игла с острым кончиком и телом, изогнутым на 5/8 длины окружности с круглым или овальным поперечным сечением.

Чтобы не сузить просвет мочеточника, швы рекомендуется накладывать над введенным в мочеточник катетером, который необходимо оставить на 6-8 суток.

Поперечные раны почти не отличаются от полного перерезания мочеточника. Зашить такую рану трудно и едва ли возможно. Более безопасно перерезать этот проток и затем заняться его восстановлением. В случае, если мочеточник перерезан внизу или на средине его пути от Iinea innominata к мочевому пузырю, рекомендуют делать пересадку конца мочеточника в пузырь. Важно помнить, что для достижения положительного результата такого оперативного вмешательства следует избегать натяжения этого протока. Притягивать необходимо пузырь к мочеточнику, а не наоборот. Более того, соблюдая это условие, дивертикул пузыря пришить нужно так, чтобы он впоследствии не мог отойти от fossa iliaca и растягивать мочеточник.

В тех случаях, когда конец мочеточника в пузырь вшить невозможно, концы приходится соединять. Главные затруднения при сшивании концов мочеточника состоят в том, что:

- у этого протока маленький диаметр и тонкие стенки. Поэтому при зашивании его концы вертятся и их трудно удерживать;
- во время зашивания существует опасность сузить просвет мочеточника. Условия, необходимые для успешного зашивания:
- очень важно нежное обращение с мочеточником и избежание его захвата инструментами;
- небольшое число швов, наложенных исключительно в продольном направлении, и минимальное количество швов, проникающих сквозь все слои этого протока. Последнее условие предотвращает образование конгломератов в просвете мочеточника;
- отсутствие всякого натяжения и, в то же время, достаточно прочное скрепление, что позволит удержать концы до возникновения рубца;
- хорошая проходимость мочеточника, отсутствие всякого сужения его просвета в месте сшивания;
- строжайшая антисептика.

Простое сшивание концов мочеточника узловатыми швами удовлетворяет только одно условие: швы располагаются продольно и не дают фистул. Для облегчения фиксации концов мочеточника при их сшивании на центральный и периферический отрезки накладывают П-образные швы-держалки. Над катетером, введенным в оба конца мочеточника, тонкой рассасывающейся нитью на крутой круглой игле по окружности мочеточника накладывают отдельные узловые швы. Стараются проводить нить через адвентициальный и мышечный слой (рис. 23.2). Узлы завязывают снаружи таким образом, чтобы края мочеточника только соприкасались.

Рис. 23.2 Узловые швы при поперечном пересечении

В дальнейшем при нормальных размерах просвета мочеточника в области шва может возникнуть сужение. Прогнозируя это осложнение, для сшивания концов мочеточника «конец в конец» необходимо пересекать его не в поперечном, а в косом направлении под углом 45°. Это дает возможность немного увеличить просвет мочеточника в месте анастомоза.

Для достижения аналогичной цели можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. Кроме прочего, такой шов повышает герметичность соединения. Техника такого шва проста. Конец дистального отрезка мочеточника рассекают по передней его стенке в продольном направлении в пределах 1 см.

Проксимальный отрезок мочеточника фиксируют П-образными швами, располагая их на передней и задней стенке на расстоянии 1-1,2 см от края.

Чтобы не сузить просвет мочеточника, швы рекомендуется накладывать над введенным в мочеточник катетером, который необходимо оставить на 6-8 суток.

Поперечные раны почти не отличаются от полного перерезания мочеточника. Зашить такую рану трудно и едва ли возможно. Более безопасно перерезать этот проток и затем заняться его Введение зонда существенно облегчает дальнейшее зашивание. Свободные концы нитей проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника изнутри наружу. При этом не существенно проколот ли насквозь верхний (проксимальный) конец. Более важно непременно проколоть нижний (дистальный) конец (рис. 23.3). Швы затягивают, внедряя проксимальный конец мочеточника в дистальный. Зонд позволяет хорошо удерживать неподвижно сшиваемые ткани, и обходиться без всякого захватывания мочеточника какими-либо инструментами.

Рис. 23.3 Шов мочеточника с внедрением проксимального отрезка в дистальный: а, б - продольное
рассечение дистального отрезка и фиксация П-образным швом задней стенки анастомоза- в - прошивание передней стенки облегчается фиксацией проксимального отрезка зондом

Заканчивают скрепление концов мочеточника узловыми швами, соединяя свободный край дистального отрезка с адвентициальной оболочкой центрального отрезка. Таких швов нужно наложить не более 3-4. После окончания сшивания, как и при других методах, мочеточник (если это возможно) переводится в интралигаментарное состояние с помощью стягивания над ним брюшины. От хорошего укрытия этой плевой зависит быстрота слипания и удачный результат.

Но этот метод зашивания на нерасширенном мочеточнике выполнить очень трудно, потому что концы его вертятся, а стенки тонки, и хорошо сшить практически невозможно. При самом тщательном наложении швов, вследствие затягивания швами, образуется утолщение, которое приводит к неминуемому сужению в этом месте.

Одним из лучших приемов для сшивания концов мочеточника является способ Ван Хука. Он состоит в том, что нижний конец мочеточника перевязывается и под лигатурой делается продольное отверстие, в которое вшивается верхний конец этого протока. При этом проксимальный конец втягивается в отверстие и получается его погружение в нижний (дистальный). Для этого конец проксимального отрезка мочеточника прошивают П-образными швами, не прокалывая его насквозь. Свободными концами нитки прошивают стенку дистального конца со стороны просвета (рис. 23.4).

Рис. 23.4 Анастомоз мочеточника «конец в бок» по Эммети и Ван Хуку: а - инвагинация проксимального отрезка в дистальный- б - герметизация линии анастомоза узловыми швами

Когда этот шов будет завязан, центральный конец мочеточника окажется втянутым в рану периферического конца и получится анастомоз «конец в бок». Останется только обшить края раны несколькими узловыми швами, не проникающими насквозь, и прикрепить одним или двумя швами перерезанный конец нижнего отрезка к наружной поверхности верхнего. Традиционно все укрывается соседней брюшиной. После заживления получается небольшой перегиб мочеточника в сшитом месте, но сужения при этом не образуется.

В настоящее время мочеточниково-мочеточниковые анастомозы «бок в бок» (рис. 23.5) и «бок в конец» (рис. 23.6) применяются редко.


Рис. 23.5 Анастомоз мочеточника «бок в бок»	Рис. 23.6 Анастомоз мочеточника «бок в конец»

Нычик А.3.