Повреждения мочеточников у детей

Видео: В ДРКБ провели уникальную операцию по пересадке мочеточника

Повреждения мочеточников у детей встречаются очень редко. Locheretz с соавторами (1971) собрал из литературы 23 наблюдения этой травмы за 20 лет и добавил описание одного случая. Благодаря эластичности и подвижности здоровый мочеточник при травме поясничной области и живота легко смещается. Различают закрытую и открытую травмы мочеточников. Последнее повреждение обычно является результатом огнестрельных ранений. Наиболее важны и актуальны для детских хирургов случайные повреждения мочеточников во время операций в брюшной полости в малом тазу.

Это более вероятно при хирургических вмешательствах по поводу пороков развития прямой кишки и анального отверстия. Левый мочеточник, лежащий в толще заднего листка париетальной брюшины в непосредственной близости от патологически измененной сигмовидной кишки, может быть перевязан или рассечен при неосторожной ее мобилизации. Подобное повреждение возможно при лапаротомии и попытке удаления больших опухолей или кист в малом тазу. Д. В. Кан (1967) различает следующие виды повреждения мочеточников: лигированне, рассечение, отрыв от мочевого пузыря, резекция сегмента и размозжение.

К нам в клинику было направлено 5 детей с повреждением мочеточников, причем у 4 травма была связана с ошибочным хирургическим вмешательством, а у одного было огнестрельное ранение. У двух новорожденных левый мочеточник был перевязан и отсечен в нижней трети во время брюшно-промежностной проктопластики по поводу атрезии прямой кишки. Аналогичная травма левого мочеточника выявлена у мальчика 9 месяцев после лапаротомии по поводу болезни Гиршпрунга. У мальчика 4 лет единственная аномальная почка была принята за опухоль брюшной полости, которую пытались удалить, в результате чего мочеточник был перевязан и отсечен. Больной 14 лет получил огнестрельное ранение правого мочеточника в сочетании с повреждением кишечника.

Клиническая картина

Главным симптомом повреждения мочеточника является однократная гематурия, которая сразу исчезает и обычно остается незамеченной. Стойкие клинические проявления возникают через 2 — 3 дня после травмы или оперативного вмешательства. Основными признаками является мочевой затек или истечение мочи в рану или брюшную полость. При перевязке мочеточника в нарушении оттока из соответствующей почки ребенок жалуется на нарастающую боль в поясничной области. Суточный диурез заметно снижается, начинает прощупываться увеличенная и болезненная почка. Если перевязанный мочеточник принадлежит солитарной почке, прекращается мочеиспускание. Температура тела при этом может повышаться, общее состояние постепенно ухудшается. В конечном итоге лигатура на мочеточнике прорезывается и возникают симптомы мочевого затека или перитонита.

Рентгенологическое обследование

Наиболее точным методом распознавания травмы мочеточника у детей является экскреторная урография. При лигировании мочеточника на урограммах выявляется расширение полостной системы соответствующей почки и верхнего сегмента мочеточника, затем выраженная гидронефротическая трансформация почки. На рентгенограммах, произведенных через несколько суток после повреждения, можно видеть бесформенный мочевой затек, причем контрастное вещество заполняет брюшную полость или забрюшинное пространство. При хромоцистоскопии соответствующее устье мочеточника неподвижно, индиго-кармин из него не выделяется (при открытой травме последний появляется в ране). Наличие мочи в раневом отделяемом можно определить с помощью пробы с раствором брома (при орошении раны раствором брома выделяются пузырьки азота).

Дифференциальная диагностика с повреждениями внутрибрюшных органов или мочевого пузыря в основном базируется на данных экскреторной урографии.

Лечение

Лечение провреждений мочеточника всегда оперативное. Задачей его является опорожнение мочевого затека и восстановление непрерывности органа. Наилучшим методом терапии в детском возрасте служат пластические операции, дающие возможность сохранить соответствующую почку. Последние возможны лишь при ранней диагностике и своевременном хирургическом вмешательстве. Длительное существование мочевого свища или обтурации мочеточника приводит к тяжелому воспалительному процессу в окружающих тканях. Таким детям в дальнейшем показана нефрэктомия.

Характер хирургического вмешательства зависит от уровня повреждения мочеточника. Травма в среднем отделе требует сшивания последнего конец в конец. Отрыв предпузырного участка лучше лечить путем реимплантацини мочеточника в мочевой пузырь (Т. Бургеле, П. Симич, 1972- Carlton, Scott, Guthrie, 1971). При наличии мочевых затеков и мочевой инфильтрации необходимо дренировать забрюшинное пространство и полость малого таза путем люмботомии или через запирательное отверстие, а хирургическое вмешательство разбить на два этапа. При первом надо отвести мочу путем нефростомии или уретеростомии, а затем осуществить пластическую операцию для восстановления пассажа мочи. За этот период выявляются функциональные возможности почки и показания к органосохраняющей или органоудаляющей операции становятся ясными.

При невозможности восстановления мочеточника и хорошей функции противоположной почки в крайнем случае приходится производить нефрэктомию по описанной выше методике. Пересеченный мочеточник надо удалять полностью (обязательно ниже места повреждения), так как оставленная у ребенка культя в дальнейшем растет. В случае отсутствия второй почки или ее функциональной неполноценности нередко восстановление мочеточника связано с большими техническими трудностями.



Больной Л., 4 лет, поступил в клинику 21/X 1959 г. с мочевым свищом в левой подвздошной области. Два месяца назад был ошибочно оперирован в районной больнице по поводу кишечной непроходимости. Во время лапаротомии обнаружена большая «киста» брюшной полости, которую пытались удалить. При этом встретились затруднения и операцию закончили марсупализацией опухолевидного образования. После операции из раны потекла моча, а мочеиспускание прекратилось. При рентгенологическом обследовании установлено, что у ребенка гидронефроз единственной дистопированной почки. С большим трудом удалось обнаружить отсеченный мочеточник и вшить его в лоханку. Мочевой свищ закрылся, восстановилось нормальное мочеиспускание.

При повреждении мочеточника в верхней и средней трети наилучшей операцией для восстановления его непрерывности является тщательное сшивание конец в конец тонким кетгутом. Метод Поджи — Боарн создает оптимальные условия заживления без формирования мочевого свища (С. П. Федоров, Р. М. Фронштейн, 1934), однако может быть применен при широком мочеточнике.

Техника операции Поджи—Боари

Поясничным внебрюшинным разрезом обнажают концы поврежденного мочеточника, выделяют их и освежают. Затем производят мобилизацию обоих отрезков на 2—3 см, чтобы не было натяжения после их сшивания. Принцип вмешательства состоит в инвагинации верхнего отрезка в нижний, для чего последний расщепляют продольно не более, чем на 1 см по длине. Верхний сегмент прошивают насквозь кетгутовой нитью, концы которой выводят через нижний, изнутри кнаружи. Затягивая этот шов, хирург с помощью ассистента производит инвагинацию.


Затем надо наложить швы на месте расщепления нижнего отрезка и боковые швы на место инвагинаци. Линию швов прикрывают жировой клетчаткой и изолируют от поясничных мышц. К месту анастомоза подводят дренаж на несколько дней (пока из него не прекратится подтекание мочи). Все швы на мочеточник ребенка накладывают тонким кетгутом, стараясь не прокалывать слизистую.

При сшивании конец в конец безопаснее интубировать мочеточник тонкой хлорвиниловой трубочкой, выведенной через уретру. Для этого надо предварительно закатетеризовать его нижний отрезок.

Очень тонкий мочеточник не следует сшивать описанным методом. Инвагинированный его участок может послужить клапаном, обтурирующим просвет. Лучше тщательно сопоставить освеженные концы органа и сшить их тонким кетгутом парамукозно.

При повреждении мочеточника в нижней трети технически сложно произвести его сшивание. Проще и выгоднее сделать уретероцистонеостомию после перевязки нижнего отрезка поврежденного органа. Возникающий при этом большой диастаз создает натяжение мочеточника, отчего наилучшим хирургическим методом следует считать операцию Боари, при которой нижний отрезок мочеточника замещают трубчатым лоскутом мочевого пузыря (Меllin, 1969).

Техника операции Боари

Поперечным разрезом внебрюшинно выделяют дистальный конец мочеточника и перевязывают его как можно ниже. Верхний отрезок мобилизуют и определяют размеры дефекта. Затем обнажают мочевой пузырь, берут его на держалки, остро и тупо отслаивают переднюю и боковую стенки, вплоть до шейки (ориентируются по металлическому катетеру, введенному в пузырь, или его наполнению). Переднебоковую поверхность пузырной стенки надсекают ближе к шейке в поперечном направлении на протяжении 2,5—3 см. От концов этого разреза соответственно направлению сосудов делают два параллельно идущих кверху продольных разреза, образующих лоскут с основанием у дна пузыря. Лоскут отворачивают кверху и проверяют его соответствие по длине. Он получается трапециевидным, причем ширина основания в 1,5 раза шире свободного конца лоскута (Д. В. Кан, 1965). Затем удаляют слизистую оболочку верхнего края лоскута на протяжении 1—1,5 см.

На демукозированное ложе укладывают мочеточник и край его сшивают со слизистой лоскута 2—3 кетгутовыми швами. Пузырный лоскут сшивают вокруг мочеточника, который фиксируют дополнительными швами, наложенными на верхний край лоскута по всей его окружности. Затем весь лоскут сшивают в трубку на катетере, введенном в мочеточник, однорядными кетгутовыми швами. Рану мочевого пузыря закрывают однорядными кетгутовыми швами, проведенными через все слон пузырной стенки. Предварительно катетер перфорируют на уровне мочевого пузыря и выводят через уретру. При обширной мочевой инфильтрации и затеке дренируют полость малого таза через запирательное отверстие по Буяльскому, так как другие виды дренажа плохо осушают околопузырное пространство и способствуют формированию мочевой флегмоны.

Техника дренирования по Буяльскому

В положении на спине при разведенных бедрах со стороны операционной раны пальцем определяют запирательное отверстие и соответственно этому месту на коже паховой области делают разрез длиной 1 см. Через образованную рану тупым путем проводят кровоостанавливающий зажим снаружи внутрь так, чтобы он проник через запирательное отверстие в малый таз. Этим же зажимом из операционной раны в обратном направлении выводят толстый резиновый дренаж с отверстиями, который укладывают сбоку от мочевого пузыря. Выведенную часть трубки фиксируют к коже отдельными шелковыми швами.

Послеоперационное лечение

Интубационную трубку не следует держать в мочеточнике более 7—9 дней, ежедневно промывая ее 3—4 мл дезинфицирующего раствора. Необходимо контролировать суточный диурез ребенка. Больной должен получать антибиотики широкого спектра действия, переливание крови и плазмы. Дренаж по Буяльскому удаляют после прекращения выделений из него, через 10—12 дней. Для предупреждения инфильтратов в области раны с первых дней после операции показана активная физиотерапия (токи УВЧ, электрофорез с антибиотиками и кальцием).

Следовательно, при закрытых повреждениях почек методом выбора является консервативная терапия. При нарастающей гематоме забрюшинного пространства и ухудшении гемодинамических показателей (несмотря на противошоковую и гемостатическую терапию) показана срочная операция, объем которой будет зависеть от характера разрыва почки.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ