Хирургическое лечение острых венозных тромбозов

Хирургическое лечение направлено на предотвращение массивной лёгочной эмболии и восстановление проходимости венозного русла. Совместное решение этих задач возможно при выполнении радикальной тромбэктомии. Однако значительная частота повторных тромбозов магистральных вен, обусловленных флебитом, плотной фиксацией тромботических масс к сосудистой стенке, распространением процесса на дистальное русло, послужила причиной отказа большинства хирургов от этого вида оперативных вмешательств. Вместе с тем в отдельных случаях, при малом сроке заболевания и сегментарном тромбозе, радикальная тромбэктомия приводит к отличным ближайшим и отдалённым результатам.

В настоящее время чаще всего выполняют паллиативные операции, направленные исключительно на предотвращение массивной лёгочной эмболии. Показаниями к ним считают эмболоопасные (флотирующие) тромбы системы нижней полой вены. С этой целью применяют следующие виды оперативных вмешательств.

В настоящее время при локализации флотирующего тромба в инфраренальном илиокавальном сегменте широко используется чрескожная имплантация проволочных кава-фильтров различных моделей, изготовленных на основе различных сплавов (рис. 1).

Современные фильтрующие устройства обладают высокой эмболоулавливающей способностью (до 98%), биологической инертностью, атромбогенностью, способностью к безопасной фиксации и самоцентрированию в просвете вены. Конструкция фильтров позволяет помещать их в сложенном виде в гильзу диаметром менее 3 мм, что даёт возможность имплантировать их чрескожно.

В качестве вены доступа чаще всего используются левая подключичная и правая внутренняя яремная вены. Кава-фильтр устанавливают после окончания диагностического этапа ангиографического исследования, его помещают тотчас дистальнее устьев почечных вен, чтобы предотвратить их окклюзию и образование «слепого мешка», в котором может сформироваться тромб. Этот уровень имплантации фильтра считается универсальным, поскольку позволяет предотвратить лёгочную тромбоэмболию из вен таза и обеих нижних конечностей. Использование кава-фильтра существенно уменьшает риск эмболии в течение 4-6 нед с момента развития тромбоза. В то же время наличие инородного тела в просвете сосуда приводит к более частым рецидивам тромбоза в отдалённом периоде. Поэтому расширять показания для его применения нецелесообразно.

Большинство моделей фильтров устанавливается пожизненно. Дальнейшее совершенствование методик эндовазальных вмешательств позволило создать фильтрующие устройства, которые можно после устранения угрозы лёгочной эмболии достаточно просто и безопасно удалять из нижней полой вены с помощью специального инструмента (временные кава-фильтры). Период возможного пребывания такого фильтра в нижней полой вене может составлять до 6 нед. В последующем процесс фиброза и образования неоэндотелия в местах соприкосновения кава-фильтра и стенок полой вены препятствует его удалению.

Наиболее сложные задачи приходится решать при «высоких» тромбозах нижней полой вены, когда флотирующая проксимальная часть тромба располагается в её ренальном или супраренальном отделе. Имплантация кава-фильтра в такой ситуации возможна лишь в супраренальную позицию, что чревато нарушением оттока крови из почечных вен. Перспективы эффективного лечения этой категории больных открывают методы катетерной тромбэктомии. Тромбэктомическое устройство Amplatz позволяет полностью фрагментировать и аспирировать тромб. Другим устройством для решения данной задачи служит эндоваскулярный тромбоэкстрактор, представляющий собой конусообразный синтетический «капюшон», помещённый на конце специального катетера. В сложенном виде этот инструмент проводят через внутреннюю яремную вену в нижнюю полую выше верхушки флотирующего тромба. Затем открытый «капюшон» надевают на флотирующую часть тромба, затягивают металлическую петлю у его основания и срезанный тромб оказывается внутри тромбо-экстрактора. В таком положении инструмент вместе с тромбом удаляют через флеботомию в яремной вене.

Методика операции заключается в прошивании просвета нижней полой вены тотчас ниже устьев почечных вен П-образными швами таким образом, что просвет вены разделяется на ряд каналов. Для этого чаще всего применяют механический шов с наложением металлических скобок в продольном относительно оси сосуда направлении. В результате пликации образуются каналы диаметром около 5 мм, достаточные для оттока венозной крови, но не пропускающие крупные тромбоэмболы (рис. 2). Пликацию выполняют в тех случаях, когда имплантация фильтрующих устройств невозможна по различным причинам анатомического и технического характера.

В ходе этого оперативного вмешательства возможно в качестве первого этапа удалить флотирующий тромб из супраренального отдела нижней полой вены или кава-фильтр, располагающийся в неправильной позиции. Пликацию можно выполнить и при беременности поздних сроков, когда сложно имплантировать кава-фильтр в сдавленную маткой нижнюю полую вену. В этих случаях первоначально осуществляют родоразрешение путём кесарева сечения. Ещё одним показанием к данной операции является сочетание диагностированных операбельных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства с эмболоопасными венозными тромбозами, когда пликация нижней полой вены может быть проведена в ходе абдоминального хирургического вмешательства.

Перевязка вен выше тромба также предотвращает эмболизацию лёгочного сосудистого русла. Это наиболее старая из профилактических операций, впервые её выполнили более 100 лет назад. В настоящее время лигируют только те вены, прекращение кровотока по которым не вызывает серьёзных нарушений венозного оттока из конечности. В первую очередь это относится к перевязке большой подкожной вены при восходящем варикотромбофлебите. Эта операция предотвращает распространение тромба на бедренную вену и, тем самым, возможную эмболию.

При выявлении флотирующих тромбов в бедренно-подколенном венозном сегменте производят перевязку поверхностной бедренной вены. В этих случаях есть возможность блокировать только ту часть венозного русла, откуда угрожает лёгочная эмболия. Перевязку выполняют тотчас дистальнее места впадения глубокой вены бедра, по которой будет осуществляться венозный отток, поэтому её проходимость является обязательным условием для данного вида оперативного вмешательства. При распространении флотирующей части тромба на общую бедренную вену перед перевязкой вены удаляют проксимальную часть тромба.

Попытки полного удаления тромботических масс из венозного русла, в том числе и с использованием баллонного катетера Фогарти, очень часто заканчиваются ретромбозом (особенно при большой длительности заболевания), который развивается на фоне флебита и попутного разрушения клапанов при проведении катетера. В настоящее время часто выполняют тромбэктомию лишь той части флотирующего тромба, которая препятствует перевязке магистральной вены проксимальнее тромба (из общей бедренной, общей подвздошной вены) либо выполнению пликации.

Савельев В.С.

Хирургические болезни