Инструментальная диагностика тромбоэмболии легочных артерий

Наиболее доступные и широко распространённые методы диагностики ТЭЛА — ЭКГ и бесконтрастная рентгенография.

ЭКГ в большинстве случаев помогает лишь заподозрить распространённую эмболическую окклюзию васкулярного русла лёгких. Возникновение признаков острого «лёгочного сердца» (внезапной перегрузки правого желудочка) обусловлено повышением сосудистого сопротивления и уровнем давления в малом круге кровообращения выше 50 мм рт.ст., что можно объяснить тяжёлыми нарушениями лёгочной перфузии. К этим признакам относят синдром Мак-Гинна-Уайта (появление S,QinTin), а также смещение переходной зоны (глубокий Sv5-6) в сочетании с отрицательным Tv1-4.

Центральная локализация эмболической окклюзии в 8 раз чаще сопровождается изменениями, характерными для острой коронарной недостаточности, по сравнению с поражениями долевых и сегментарных ветвей. Остро возникшие ЭКГ-симптомы, обусловленные ТЭЛА, нередко связывают с проявлениями инфаркта задней стенки левого желудочка. С трудностями трактовки данных ЭКГ обычно сталкиваются при обследовании лиц пожилой и старческой возрастных групп с органическими поражениями коронарных артерий.

Эмболия дистальных лёгочных артерий без выраженных нарушений перфузии лёгких и гемодинамики или не проявляется электрокардиографически совсем, или вызывает изменения неспецифического характера.

ЭКГ необходимо использовать во всех случаях, подозрительных на тромбоэмболическую окклюзию лёгочных артерий, так как она позволяет с определённой долей вероятности судить о тяжести гемодинамической ситуации и помогает в выборе тактики дальнейшего обследования больного. Между тем её диагностические возможности ограничены, отсутствие ЭКГ-изменений не исключает наличия лёгочной эмболии.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки также лишена должной диагностической специфичности в отношении ТЭЛА. С одной стороны, острая дилатация правых отделов сердца с расширением путей венозного притока, высокое стояние купола диафрагмы на стороне окклюзии и симптом Вестермарка (обеднение сосудистого рисунка лёгких в зоне острой эмболической обструкции) свидетельствуют о массивном характере эмболического поражения- с другой стороны, все вышеперечисленные изменения могут быть отражением совершенно иной патологии.

Вышеизложенное свидетельствует о недостаточной информативности рутинных методов обследования для установления диагноза лёгочной эмболии. Между тем для решения вопросов лечебной тактики нужна точная информация о локализации и объёме поражения сосудистого русла лёгких, гемодинамических расстройствах и источнике эмболизации. Получить эти данные можно только с помощью специальных методов.

Перфузионное сканирование (сцинтиграфия лёгких), выполняемое после внутривенного введения макросфер альбумина, меченых 99тТс, признано всеми специалистами наиболее адекватным методом скрининга ТЭЛА. Распределение радиоактивного препарата отражает обусловленные эмболической окклюзией артерий изменения лёгочного кровотока (рис. 1). В идеале именно с этого метода необходимо начинать обследование больного с подозрением на ТЭЛА. Отсутствие нарушений лёгочного кровотока на перфузионных сцинтиграммах, выполненных как минимум в двух проекциях (передней и задней), полностью исключает диагноз ТЭЛА.

В отсутствие исходной патологии лёгких и плевры точность сканографического диагноза ТЭЛА у пациентов молодого возраста с выявленным периферическим венозным тромбозом достигает 100%. Кроме того, сцинтиграфия позволяет получить количественную информацию об объёме эмболического поражения лёгочного русла.

Радионуклидный метод — незаменимый и безопасный способ контроля за состоянием артериального русла в постэмболическом периоде и оценки эффективности различных лечебных мероприятий. Основной его недостаток — невозможность получения точной информации о состоянии крупных лёгочных артерий. Между тем она чрезвычайно важна для планирования лечебных мероприятий при массивном поражении. С помощью сканирования трудно судить о наличии тромбоэмболии у больных с сопутствующей патологией лёгких. Лучевая нагрузка ограничивает применение сканирования у беременных.

Эхокардиография — неинвазивный метод первичной диагностики ТЭЛА, наглядно демонстрирующий возникновение острого «лёгочного сердца», исключающий патологию клапанного аппарата сердца и миокарда левого желудочка. Её нужно использовать для определения выраженности гипертензии в малом круге кровообращения, оценки структурного и функционального состояния правого желудочка, обнаружения тромбоэмболов в полостях сердца и главных лёгочных артериях, а также для визуализации открытого овального окна. С помощью допплеровского сканирования можно получить развёрнутую информацию об изменениях внутрисердечной гемодинамики не только в остром периоде заболевания, но и в процессе лечения ТЭЛА, а также в отдалённом постэмболическом периоде. Вместе с тем отрицательный результат эхокардиографии ни в коей мере не исключает диагноза лёгочной эмболии. Внедрение в клиническую практику внутрисосудистого ультразвукового сканирования позволит повысить качество визуализации тромбоэмболов в проксимальном сосудистом русле.

Решающую роль в топической диагностике ТЭЛА и оценке гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения играют катетерные методы диагностики.

Рентгеноконтрастное исследование остаётся «золотым стандартом» в топической диагностике лёгочной эмболии. Проведение ангиографии показано при неубедительных результатах сканирования. Серийную ангиопульмонографию выполняют после введения 50-80 мл водорастворимого рентгеноконтрастного препарата по катетеру, установленному в лёгочном стволе. Ангиографический катетер проводят через один из притоков верхней полой вены (обычно чрескожно катетеризируют подключичную или внутреннюю яремную иену). При использовании цифровой субтракционной ангиографический установки, созданной на основе компьютерной технологии, рентгеноконтрастный препарат может быть введён в меньшем объёме в периферические вены. Вместе с тем точность данных такой методики пока уступает разрешающей способности серийной ангиопульмонографии, выполняемой путём селективной катетеризации лёгочных артерий.

Ангиопульмонография позволяет визуализировать сосудистое русло лёгких, определять локализацию и размер тромбоэмболов, а также характер эмболии (рис. 2).

Диагноз ТЭЛА основывается на выявлении прямых ангиографических признаков: дефектов наполнения и обрывов контрастирования лёгочных сосудов. Центральный дефект наполнения характерен для недавней эмболии. Наличие пристеночного дефекта указывает на длительное нахождение тромбоэмбола в сосуде. Такие ангиографические признаки, как расширение лёгочных артерий, наличие зон олигемии, неравномерное распределение и задержка контрастного вещества в артериальную фазу, нарушения венозного оттока, нельзя считать строго специфичными, хотя они и отражают влияние эмболии на лёгочный кровоток.

Ангиопульмонография даёт возможность характеризовать эмболическое поражение лёгочного артериального русла не только качественно, но и количественно. Для этой цели целесообразно вычисление ангиографического индекса Миллера. Его величина складывается из балльной оценки различной локализации тромбоэмболов (поражение сегментарной ветви лёгочной артерии выражают 1 баллом, левой главной артерии — 7, правой — 9 баллами) и степени нарушения васкуляризации лёгких в каждой из трёх лёгочных зон: верхней, средней и нижней (полное отсутствие контрастированных сосудов в такой зоне оценивают 3 баллами). Общая сумма баллов может составлять от 0 (отсутствие поражения) до 34 (эмболы в обеих главных лёгочных артериях или лёгочном стволе, сосуды обоих лёгких не контрастируются). Количественная характеристика ангиопульмонограмм необходима для прогнозирования течения заболевания, разработки адекватной лечебной тактики и оценки результатов лечения.

Обязательная составная часть ангиографического исследования при ТЭЛА — регистрация параметров гемодинамики при катетеризации сосудов малого круга, что необходимо для выяснения функционального состояния сердечно-сосудистой системы. При этом следует определить степень лёгочной гипертензии, величину СВ, состояние сократимости правого желудочка сердца и тяжесть гипоксемии с учётом системного АД.

Установление источника эмболизации не менее важно для успешного лечения больных с ТЭЛА. С этой целью выполняют ретроградную илиокаваграфию. Тот же катетер, при помощи которого осуществили ангиопульмонографию, ретроградно проводят из правого предсердия в нижнюю полую вену и её притоки. По нему вводят рентгеноконтрастный препарат. Результаты такого флебографического исследования позволяют определить необходимость и характер профилактического вмешательства на венозной системе (тромбэктомия, перевязка или пликация вен, имплантация фильтрующих устройств). Источником массивной лёгочной эмболии в двух третях случаев становится неокклюзивный тромбоз илиокавального сегмента.

Таким образом, комплексное ангиографическое исследование, включающее регистрацию давления в правых отделах сердца, ангиопульмонографию и ретроградную илиокаваграфию, позволяет решить весь круг диагностических задач при ТЭЛА.

В настоящее время стали использовать методы диагностики лёгочной эмболии с помощью меченых тромботропных средств, КТ, прямой ангиоскопии лёгочных артерий.

Ультразвуковое сканирование надёжно выявляет источник ТЭЛА — тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Относительным недостатком метода можно считать затруднения, возникающие при УЗИ илиокавального сегмента. Его тщательный осмотр возможен после специальной подготовки кишечника.

Радионуклидная флебография также может быть использована для диагностики периферического венозного тромбоза. Радиофармпрепарат вводят в вены тыла стопы дистальнее наложенного на уровне лодыжки жгута. Сначала получают флебограммы ног, затем оценивают перфузию лёгких.

Савельев В.С.

Хирургические болезни