Тромбоэмболия в систему легочной артерии тэла

URL

(pulmonary embolism)

Частота тромбоза глубоких вен вовремя беременности 0,42%, после родов - 3,5%.Материнская смертность от ТЭЛА 0,1 на 10000 родов через естественныеродовые пути, а после операции кесарева сечения 1,0-1,6 на 10000родов.

Факторыриска:

  1. Возраст более 35лет
  2. Ожирение
  3. Гестоз
  4. Родоразрешение(особенно экстренная операция кесарева сечения)
  5. Варикозное расширениевен нижних конечностей
  6. Тромбофилии ( врожденныедефицит антитромбина 111, протеина С,S, антифосфолипидный синдром)
  7. Длительная иммобилизация
  8. Катетеризация магистральныхи периферических вен
  9. Сахарный диабет
  10. Сопутствующие злокачественныеобразования

Источником ТЭЛА в50% случаев служит тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренногосегмента, при тромбозе глубоких вен голени риск ТЭЛА всего 1-5%.

ДИАГНОСТИКА

  • Клиника:

    Частота (в %) клинических симптомов у больныхс различной локализацией легочной эмболии (В.Б. Яковлев)

    Клинические симптомы

    Локализация эмболии

    Ствол, главные ветви (n=118)

    долевые, сегментарные ветви (n=124)

    мелкие ветви (n=106)

    Сердечно-сосудистые:

    боли за грудиной

    31,4

    15,3*

    3,1*

    бледность кожных покровов

    68,6

    61,3

    46,6*

    набухание шейных вен

    32,2

    8,9*

    2,1*

    тахикардия более 90 в 1 мин

    86,5

    83,6

    61,4*

    акцент II тона над легочной артерией

    35,6

    14,5*

    13,8

    артериальная гипотензия

    34,2

    16,2*

    12,4

    нарушения ритма сердца

    38,1

    52,4*

    46,5

    увеличение печени

    11,0

    5,6

    3,2

    Легочно-плевральные:

    боли в грудной клетке

    34,7

    58,9*

    61,1

    Видео: Тромбоэмболия лёгочной артерии ТЭЛА

    одышка

    86,4

    69,4*

    66,8

    цианоз лица, шеи

    29,7

    20,2

    16,2

    кашель

    18,8

    48,4

    51,1

    кровохарканье

    17,6

    34,7*

    36,6

    шум трения плевры

    14,4

    39,5*

    28,7

    хрипы над легкими

    17,8



    54,0*

    52,3

    Церебральные:

    потеря сознания

    41,4

    18,5*

    ;

    головокружение

    48,1

    26,2*

    14,8*

    Абдоминальные:

    боли в правом подреберье

    12,7

    11,4

    5,6*

    повышение температуры тела

    43,2

    65,3*

    51,4

    признаки венозного тромбоза нижнихконечностей
    *р < 0,05

    36,4

    28,6

    30,3

    • Патогмоничных признаков ТЭЛА нети для верификации диагноза применяется комплекс инструментальныхметодов исследования:

    ЭКГ :

    Частота (в %) изменений на ЭКГ при ТЭЛА в зависимостиот локализации эмболии

    Изменения на ЭКГ

    Локализация эмболии

    ствол, главные ветви (n=97)

    долевые, сегментарные ветви (n=124)

    мелкие ветви (n=106)

    Признаки острой перегрузки правогожелудочка

    69,0



    41,8

    11,1

    В том числе:

    SI QIII

    29,3

    9,4
    отрицательный ТIII, a VF

    14,3

    8,0
    Отрицательный ТV 1-3

    25,4

    24,4

    11,1

    P - pulmonale

    7,9

    7,0

    3,1

    Признаки острой коронарной недостаточности

    23,0

    10,4*

    ;

    Нарушения ритма и проводимости:

    синусовая тахикардия

    86,5

    83,6

    61,4*

    мерцание предсердий

    5,6

    5,5

    2,1

    экстрасистолия

    24,6

    26,4

    23,2

    желудочковая тахикардия

    1,6
    фибрилляция желудочков

    1,6

    0,5
    блокада правой ножки пучка Гиса

    11,9

    6,0*

    1,1*

    полная поперечная блокада

    1,6
    идиовентрикулярный ритм

    0,8
    Отсутствовали *p < 0,05

    7,9

    17,4*

    38,0*

    Рентгенография груднойклетки:

    • характерны обеднение сосудамиучастка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артериис последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическаятреугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (вболее поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот-
    • необходима для выявления другихпричин ухудшения состояния.

    Частота (в %) рентгенологических изменений при ТЭЛАразличной локализации

    Рентгенологические изменения

    Локализация эмболии

    ствол, главные ветви (n=96)

    долевые, сегментарные ветви (n=105)

    мелкие ветви (n=106)

    Cимптом Вестермарка

    5,2

    1,9

    ;

    Высокое стояние купола диафрагмы

    16,7

    14,5

    11,7

    Признаки острого легочного сердца

    15,6

    1,9*

    ;

    Расширение корней легких

    16,6

    3,8*

    ;

    Плевральный выпот

    8,1

    14,6

    15,3

    Дисковидные ателектазы

    3,1

    7,6

    8,2

    Инфаркт легкого, инфарктная пневмония*p < 0,05

    17,7

    33,3

    37,4

    Выявление повышенногоуровня D-димера в крови

    Более 500 мкг/л ( необходимо учитывать,что в третьем триместре беременности уровень D-димера 1,45+ 0,38 мг/л, при эклампсии - 5,62+ 1,34 мг/л):

    • должно проводиться с помощьюмоноклональных антител-
    • свидетельствует об активно идущемпроцессе образования и разрушения тромбов (неспецифично дляТЭЛА).

    Ультразвуковое допплеровскоеисследование вен нижних конечностей:

    • позволяет надежно диагностироватьпроксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличииего симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлениибессимптомного тромбоза-
    • нормальный результат исследованияне исключает наличие ТЭЛА.

    Ультразвуковое исследованиесердца:

    • выявляет признаки перегрузкиправого желудочка - дилатация и асинергия правого желудочка(гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки,патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальнаярегургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшениеспадения нижней полой вены при вдохе-
    • похожие изменения возможны припервичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка,кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка-
    • служит для определения тяжестизаболевания и его прогноза

    Вентиляционно-перфузионнаясцинтиграфия легких:

    • в отсутствие дефектов перфузиилегочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА-
    • в зависимости от выраженностидефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую (80%), среднюю (20- 79%) и низкую (19%) вероятность наличия ТЭЛА.

    Ангиография легочнойартерии:

    • обладает наибольшей специфичностьюв отношении диагностики ТЭЛА-
    • является частью комплексной оценки(с диагностической целью наиболее показана в случаях, когдавероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходитсяс результатами неинвазивного обследования)-
    • необходима в лечении ряда больныхс ТЭЛА.

    МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙОЧЕРЕДИ

    Манипуляции:

    1. Катетеризация периферическойили центральной вены
    2. Кислородотерапия, подготовитьвсе для перевода на ИВЛ
    3. Подготовить все для проведениясердечно-лёгочно-церебральной реанимации

    Мониторинг:

    1. Неинвазивное АД
    2. ЧСС
    3. Пульсоксиметрия
    4. ЭКГ
    5. Температура тела
    6. ДЗЛА

    Медикаментознаякоррекция:

    1. Гепарин 5000 - 10000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривеннаяинфузия 10-15 ЕД/кг/мин.Необходимо добиваться увеличения АПТВ в 1,5-2 раза. Продолжительностьтерапии гепарином - 5-7суток. Необходимо учитывать противопоказания к применениюпрямых антикоагулянтов.
    2. Дезагреганты - аспирин 500-1000 мг, трентал 500-1000 мг, никотиноваякислота, компламин, тиклид.
    3. Непрямые антикоагулянты: приемначинают с 1 суток на фоне гепаринотерапии - варфарин10 мг/сутки и проводят в таком сочетании 5-7 днейдля достижения МНО - 2,5-3,5.
    4. Тромболизис: стрептокиназа в/в250000 МЕ, затем постоянная инфузия 100000 МЕ/ч в течение суток.Во время беременности, родов и в ближайшем послеродовом периодеэтот метод противопоказан ввиду опасности развития маточногокровотечения.
    5. Обезболивание: трамал, кетанов,наркотические анальгетики
    6. Вазопрессоры - допмин, и b1-адреномиметики-добутрекс
    7. Ограничить инфузионную терапиюдо 10-15 мл/кг сутки
    8. Инвазивные методы лечения:
    • Установка фильтра в нижнюю полуювену: относится к мерамвторичной профилактики- показанапри документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтам,неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов(повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенныйили прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензияили легочное сердце) используется в сочетании с механическими средствами удалениятромба из легочной артерии.

    • Механические средства удалениятромбов из легочной артерии: включаютспособы, основанные на введении катетеров в легочную артерию,а также хирургическое вмешательство при их неудаче- могутуменьшать гемодинамические последствия ТЭЛА- показаны при гипотонии или правожелудочковой недостаточности,если тромболитическая терапия оказалась неэффективной или противопоказана-имеетсятенденция проводить эти вмешательства при наличии гипокинезаправого желудочка даже при нормальном АД- наилучших результатов можно добиться до развития шока.

    ПРОФИЛАКТИКА

    (показана при наличиифакторов риска)

    • Ранняя мобилизация больного,лечебная физкультура
    • Эластичные чулки, пневматическаякомпрессия
    • Умеренная гемодилюция - Ht -30%
    • Гепарин 100-200 ЕД/кг сутки подкожно
    • Низкомолекулярный гепарин (ФРАКСИПАРИН,КЛЕКСАН, ФРАГМИН) 7500 ЕД сутки подкожно 1-2 раза. Применениенизкомолекулярного более эффективно, безопасно и требует всего1-2 инъекций в сутки.
    • Дезагреганты (аспирин, тиклид,трентал, никотиновая кислота, компламин, реополиглюкин, HES)
    • Установка кава-фильтра

    Похожее