Неотложная помощь при эмболии легочной артерии: клинические проявления заболевания

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает в США третье место среди наиболее частых причин смерти (регистрируемая частота составляет приблизительно 650 000 случаев ежегодно). Не существует анамнестических, физических или лабораторных данных, специфических для этого заболевания, и его клинические проявления могут имитировать многие другие серьезные и доброкачественные заболевания и расстройства. При пропуске диагноза ТЭЛА в отделении неотложной помощи средняя смертность в 8 % возрастает в 4—5 раз.

Предрасполагающие факторы

К возникновению тромбоэмболии могут предрасполагать повреждение сосудистого эндотелия, венозный стаз и изменения в свертывающей системе крови. В табл. 1 перечислены наиболее часто устанавливаемые предрасполагающие факторы. ТЭЛА в отсутствие какого-либо предрасполагающего фактора наблюдается менее чем в 6 % случаев.

Таблица 1. Факторы, предрасполагающие к тромбоэмболии

Заболевание сердца, особенно:

Застойная сердечная недостаточность
Миокардиопатия
Фибрилляция предсердий
Инфаркт миокарда

Стаз в системе кровотока:

Беременность и роды
Ожирение
Варикозное расширение вен
Длительная неподвижность (например, долговременное пребывание за рулем)
Длительный постельный режим (при ожогах или переломах)

Изменения в свертывающей системе крови:

Применение пероральных контрацептивов
Новообразования
Полицитемия

Травма:

Послеоперационные состояния
Травма голени или таза

Эмболия легочной артерии может быть следствием тромбоза тазовых вен, возникающего при травме или операции на органах таза (включая искусственный аборт) или в послеродовом периоде. Однако в 70—90 % случаев источником ТЭЛА являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей. Если тромбоз ограничен венами голени, эмболизация происходит редко. Частота эмболии при тромбозе подколенных вен составляет 50 %, а при распространении тромбоза на бедренную вену — достигает 70 %. К сожалению, клиническая диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей (особенно если заболевание затрагивает только голени) крайне трудна, и почти в 50 % случаев это заболевание остается незамеченным.

Клинические проявления

Следует подчеркнуть, что классическая картина заболевания наблюдается нечасто. Хорошо известно, что ТЭЛА имитирует многие тяжелые и доброкачественные заболевания и состояния, поэтому ее следует заподозрить у любого больного из группы риска с острыми проявлениями какого-либо неспецифического кардиопульмонального симптома.

Частота различных симптомов и признаков, зарегистрированных при обследовании наиболее обширных групп больных с ангиографически документированной ТЭЛА, приведена в табл. 2. Самым распространенным симптомом является загрудинная боль, возникающая примерно у 90 % больных. Хотя по своему характеру эта боль обычно напоминает боль при плеврите, она может имитировать давящую боль, характерную для ишемии миокарда, а также вызывать неопределенное чувство дискомфорта, подобно неспецифическим болям в стенке грудной полости. Боли в груди нередко отмечаются за 3—4 дня до установления диагноза.

Таблица 2. Частота симптомов и признаков у 327 больных с ангиографически доказанной эмболией легочной артерии

Симптомы и признаки	Число больных в %	Массивная ТЭЛА (п = 197), %	Менее тяжелая ТЭЛА (п = 130), %
Симптомы
Боль в груди	88	85	82
Плеврического характера	74	64	85
Иная	14	6	8
Одышка	84	85	82
Чувство страха	59	65	50
Кашель	53	53	52
Кровохарканье	30	23	40
Потливость	27	29	23
Обмороки	13	20	4
Признаки
Частота дыхания > 16/мин	92	95	87
Хрипы	58	57	60
P>S₂	53	58	45
Частота пульса > 100 уд/мин	44	48	38
Температура выше 37,8 °С	43	43	42
Флебит	32	36	26
Ритм галопа	34	39	25
Профузное потоотделение	36	42	27
Отек	24	23	25
Сердечные шумы	23	27	16
Цианоз	19	25	9
Предрасполагающие состояния
Имеющаяся венозная патология	49	55	47
Иммобилизация	55	60	46
Застойная сердечная недостаточность и хроническое заболевание легких	38	36	40
Злокачественные новообразования	6	8	5

Как только эмбол попадает в легкие и застревает в их сосудистом ложе, тромбоциты дегранулируются, высвобождая множество биологически активных веществ, в том числе гистамин, катехоламины, серотонин и простагландины. Эти вещества вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхов и легочных артерий. Возрастающее сопротивление в дыхательных путях и уменьшение общего объема легких при их неравномерной вентиляции вызывают одышку и учащение дыхания, которые наблюдаются у подавляющего большинства больных с эмболией легких. Учащенное дыхание (более 16 вдохов в минуту) отмечается более чем у 90 % больных. Локализованные хрипы, пыхтенье, свистящее дыхание или шум трения плевры наблюдаются часто (но не всегда).

Гемодинамическая реакция на ТЭЛА зависит от степени обструкции сосудистого ложа, а также от исходного состояния сердечно-сосудистой системы. У ранее здорового пациента значительная легочная гипертензия развивается только при обструкции 40—50 % сосудистого ложа легких. Однако у больных с предшествующим сердечно-легочным заболеванием жизнеугрожающие нарушения гемодинамики могут возникать при гораздо меньшей степени обструкции. Некоторое падение системного артериального давления отмечается почти в 25 % случаев легочной эмболии, но явный шок наблюдается менее чем у 10 % пациентов.

Лихорадка (температура выше 38 градусов), тахикардия (более 100 уд/мин) и усиление легочного компонента второго сердечного тона — признаки, каждый из которых наблюдается менее чем в 1/3 случаев.

Р. С. Хокбергер