Диагностика и первая помощь при эмболии легочной артерии

Видео: Тромбоэмболия легочной артерии

Закупорка легочной артерии или ее крупных или мелких ветвей частицами, приносимыми с кровью. Возникает после травм, операций (например, аппендэктомий, простатэктомий)- при тромбоэмболическом синдроме, тромбофлебитах, инфарктах миокарда, новообразованиях и др.

Отмечается почти в 3 % оперативных вмешательств- составляет до 38 % от общего числа летальных исходов при аппендэктомиях. Может происходить при переходе от длительного постельного режима в вертикальное положение- одной из непосредственных причин служит тромбофлебит тазовых органов, нижних конечностей. Возможна закупорка основного ствола легочной артерии или ответвлений.

Ведущее значение имеют механическая закупорка основного ствола или рефлекторные реакции. Выделяются молниеносная, острая и подострая формы. В основе клинических проявлений лежит острая недостаточность кровообращения, дыхания- подострая форма протекает с симптоматикой инфаркта легких. У выживших отмечается тенденция к рецидиву тромбоза (почти в 30 % случаев)

Молниеносная форма

Длительность — несколько минут Летальность (при интенсивном лечении) — 50%. Патогенез обусловлен острыми рефлекторными реакциями в системе кровообращения (артери-олоспазм малого, коллапс большого круга), дыхания (бронхиолоспазм — острая дыхательная недостаточность), прогрессирующей недостаточностью сердечной деятельности (приводит к артериолоспазму, срыву микроциркуляции в большом круге, нарушениям коронарного кровообращения, углублению недостаточности) и пр. Возможные исходы при выходе из критического состояния — инфаркт миокарда, инфаркт легкого.

Симптомы

Острое, внезапное начало — при относительно хорошем исходном состоянии. Резкие боли за грудиной. Психомоторное возбуждение, беспокойство, страх. Одышка. Выраженный цианоз, иногда отмечается в верхней части тела. Возможна фибрилляция, остановка сердца.

Острая форма

Длительность — несколько часов.

Симптомы

Внезапная сильная одышка, боли в груди- кашель с выделением кровянистой мокроты- резкий цианоз или бледность, набухание шейных вен.

Внезапные мучительные («инфарктоподобные») боли в груди — за грудиной или в одной из половин грудной клетки.

Иррадиируют по закону циркулярной интерференции, приемом нитроглицерина не снимаются. Сердцебиения, «перебои» в сердце.

При присоединении инфаркта легкого с развившимся реактивным плевритом боли усиливаются при дыхании. Примерно в 1/3 случаев появляется кровохарканье, возникают признаки инфаркт-пневмонии. Повышается температура тела.

Одышка, приступы удушья. Пульс слабый. Сердце расширено вправо. Тоны глухие.

Акцент II тона на легочной артерии- понижение артериального давления. В легких — сухие и влажные хрипы, иногда шум трения плевры. В дальнейшем — повышение температуры тела до 38 °С и прочие симптомы инфаркт-пневмонии.



При нарастании сердечной недостаточности может быть отек легких.

При тромбозе крупных стволов легочной артерии развивается «острое легочное сердце».

Изменения ЭКГ развиваются в первые же часы эмболии. Они являются следствием дилатации правого желудочка с диффузной острой перегрузкой его и блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка. Появляется зубец S1 и глубокий зубец QIII- приподнимается интервал S —TIII, переходящий в отрицательный зубец TIII- происходит опущение интервала S — TI-II с переходом в положительный зубец TI-II (по Мак-Джинну и Уайту)

Развивается блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка различной степени выраженности с быстрой обратной динамикой. В отведении VI и аVF углубляется зубец Q, несколько приподнят интервал S — Т, в подострой стадии становится отрицательным зубец Т В отведениях аVL и V6 углубляется зубец S- интервал S—Т расположен ниже изоэлектрической линии и переходит в положительный зубец Т.



При бронхиально-астматическом статусе, развивающемся в результате эмболии легочной артерии, происходят более значительные изменения комплекса QRS и выражены позиционные сдвиги.

В ряде случаев происходит динамическое изменение зубца Р — вначале его увеличение, а затем, при ликвидации острых явлений,— уменьшение- иногда удлиняется интервал Р — Q.

Дифференцировать эмболию легочной артерии чаще всего приходится от инфаркта миокарда.

Характерно быстрое обратное развитие изменений ЭКГ через 48—72 ч после развития эмболии легочной артерии. Изменения могут имитировать задний инфаркт. Для дифференциального диагноза следует учитывать, что при «остром легочном сердце» происходит позиционный сдвиг — поворот сердца по часовой стрелке вокруг переднезадней оси с  тенденцией к повороту фронтального вектора QRS вправо, со смещением переходных зон и т. д.

Неотложная помощь

1. Полный покой. При необходимости — искусственная вентиляция легких. Кислородная терапия (увлажненным кислородом)

2. Немедленное начало лечения антикоагулянтами на догоспитальном этапе! Внутривенно ввести 10 000 ЕД гепарина в 20 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия или реополиглюкина. В стационаре проводить комбинированное внутривенное введение 20 000—40 000 ЕД фибринолизина и 15 000— 20 000 ЕД гепарина. Терапия стрептазой.

3. Внутривенное введение 1—2 мл 2 % раствора ношпы, 1 мл 0,02 % раствора платифиллина гидротартрата и 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина.

4. При болях в груди и кашле: нейролептаналгезия фентанилом — 1—2 мл 0,005 % раствора и 2 мл 0,25 % раствора дроперидола. При отсутствии их — подкожно 1 мл 1 % раствора морфина.

5. При нарастающей сердечной слабости — внутривенное введение 0,5—0,7 мл 0,05 % раствора строфантина или 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

6. Внутривенно ввести 10—15 мл 0,25 % раствора новокаина с 2 мл кордиамина- подкожно ввести 1 мл 5 % раствора эфедрина.

7. При стойком коллапсе внутривенно, капельно, длительное время вливать 400 мл реополиглюкина или гемодеза с 1—2 мл 1 % раствора мезатона- в «коктейль» можно добавить 30—60 мг преднизолона (2 мл 3 % раствора) или 125 мг гидрокортизона.

8. Профилактическое назначение пенициллина по 300 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно (для предупреждения развития инфаркт-пневмонии)

9. Госпитализация в специализированный (желательно — хирургический) стационар. При крупных эмболиях производится эмболэктомия.