Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

У большинства больных с ТЭЛА имеется та или иная степень гипоксии, обусловленной нарушением равновесия между вентиляцией и перфузией. Введение кислорода со скоростью 4-10 л/мин через носовую канюлю устраняет или ослабляет симптомы гипоксии у многих больных. Раннее начало адекватной кислородотерапии часто предотвращает возникновение гипоксических аритмий сердца, поэтому у больных с одышкой такое лечение не следует откладывать до получения результатов анализов газов крови.

Риск возникновения шока или сердечной аритмии у больных с ТЭЛА наиболее высок в первые 2 ч. Необходимо как можно раньше начать тщательный контроль жизненно важных функций и ритма сердца. Низкий минутный объем из-за обструкции оттока крови из правого желудочка или дисфункция миокарда вследствие ишемии могут вызвать гипотензию. Начальная терапия включает агрессивное введение кристаллоидов (при низком центрально-венозном давлении) или применение прессорных агентов, таких как допамин (при нормальном или повышенном ЦВД).

Персистенция гипотензии у больного с подозрением на ТЭЛА требует лечения с использованием катетера Сван-Ганца, немедленной ангиографии легких и быстрого решения относительно проведения фибринолитической терапии или хирургической эмболэктомии.

Краеугольным камнем в лечении венозного тромбоза и ТЭЛА уже более 30 лет является антикоагуляция гепарином. Гепарин ингибирует некоторые звенья свертывающей системы, соединяясь с антитромбином III — природным кофактором циркулирующего в крови гепарина. Гепарин способствует предотвращению роста существующего тромба и предупреждает последующую эмболизацию легких.

По данным исследования, охватывающего 516 больных с диагнозом легочной эмболии, выживаемость в группе, получавшей антикоагулянты, составила 92 %, а в группе, где из-за имевшихся противопоказаний антикоагуляционная терапия не проводилась, — 42 %. Кроме того, рецидивы ТЭЛА в первой группе наблюдались лишь у 16 % больных, а во второй — у 55 %.

Непрерывная внутривенная инфузия гепарина, по-видимому, реже сопровождается кровотечениями, но она требует специального оборудования, опытного и квалифицированного среднего медицинского персонала и частого лабораторного контроля. Там, где эти требования выполнимы, лечение начинают с болюсного внутривенного введения 5000 ЕД гепарина с последующим переходом на непрерывную инфузию гепарина со скоростью примерно 25 ЕД/кг в час.

При невозможности тщательного наблюдения за больным следует прибегнуть к прерывистой гепариновой терапии. Большинству больных с менее тяжелой ТЭЛА вполне достаточно внутривенного введения 5000 ЕД гепарина каждые 4 ч. Для оценки контроля антикоагуляции чаще всего используется определение частичного тромбопластинового времени. Его определяют до начала антикоагуляционной терапии (для получения исходных данных), через несколько часов после лечения, а затем с необходимой частотой до получения значений, в 1,5—2 раза превышающих контрольное значение. Иногда столь жесткого контроля не требуется.

Гепарин не проходит через плаценту и, следовательно, может безопасно применяться даже у беременных женщин с ТЭЛА. Однако остается проблема дородового и послеродового кровотечения, что требует отмены гепарина непосредственно перед родами с возобновлением его введения только после обеспечения тщательного послеродового гемостаза. Во всех случаях кровотечение, вызванное гепарином, можно остановить введением протамин-сульфата. Каждый миллиграмм протамин-сульфата нейтрализует примерно 100 ЕД активного гепарина.

Тромболитические препараты стрептокиназа и урокиназа активизируют собственную фибринолитическую систему организма, превращая присутствующий в норме профермент плазминоген в протеолитический фермент плазмин. Хотя стрептокиназа используется более широко, определенного различия в эффективности обоих препаратов нет. Стрептокиназа может обладать антигенными свойствами, и ее применение требует одновременного внутривенного введения гидрокортизона- с другой стороны, урокиназа примерно в 4 раза дороже. Основным показанием к фибринолитической терапии служит нестабильность гемодинамики у больных с ТЭЛА, т. е. острая массивная ТЭЛА, сопровождающаяся шоком.

Врач неотложной помощи должен рассмотреть возможность проведения тромболитической терапии при острой ТЭЛА только с учетом следующего:

Хирургические методы прерывания кровотока в полой вене включают ее перевязку, наложение зажима, установку внутрисосудистых зонтичных фильтров и трансвенозную баллонную окклюзию.

Перевязка нижней полой вены рассматривается в следующих случаях:

Лечение массивной жизнеугрожающей ТЭЛА посредством прямого удаления потенциально смертельного эмбола с определенным успехом применяется у больных в условиях искусственного кровообращения. Но поскольку такие больные плохо переносят дополнительный стресс, связанный с общей анестезией и операцией, фибринолитическая терапия все больше вытесняет легочную эмболэктомию в подобных случаях- как было показано, медикаментозное лечение массивной эмболии с шоком обычно дает лучший результат.

Однако в случае тяжелой ТЭЛА, сопровождающейся остановкой сердца и дыхания, следует рассмотреть возможность проведения трансвенозной легочной эмболэктомии с применением искусственных легких и вызванной гипотермии.

Примерно 10 % больных с ТЭЛА погибают в течение первого часа. В тех случаях, когда диагноз ТЭЛА поставлен и назначена соответствующая терапия, смертность больных, переживших начальный период, составляет приблизительно 8 %. Через 24 ч погибают почти исключительно больные-хроники, особенно те, у кого имеется застойная сердечная недостаточность.

Рецидивы ТЭЛА у больных, получающих адекватное лечение, наблюдаются в 6—25 % случаев. По мнению большинства специалистов, прогноз ТЭЛА, безусловно, зависит от исходного состояния больного, наличия предшествующего заболевания, а также от своевременности и тщательности предпринятого лечения.

Р. С. Хокбергер