Родовая кардиомиопатия, причины, симптомы, лечение

Сердечная недостаточность у родильниц была известна с 18 века, но в 1937 году ее впервые описали как «идиопатическую дегенерацию миокарда, связанную с беременностью и, особенно, с послеродовым периодом». С появлением в 60-е г. прошлого столетия классификации различных форм кардиомиопатии заболевание стало известно как «дилатационная кардиомиопатия- совпадающая по времени с беременностью». В высоком проценте случаев при биопсии обнаруживается миокардит. Дальнейшие исследования указали на возможный аутоиммунный механизм, хотя это до сих пор точно не установлено.
Сердечная недостаточность, внезапно возникающая у прежде здоровой молодой женщины, ожидающей ребенка, вызывает страх у нее, ее семьи и, отчасти, у врачей, потому что прогноз не ясен. У некоторых пациенток состояние быстро ухудшается, и без применения соответствующей аппаратуры или трансплантации они умирают, в то время как другие неожиданно почти полностью выздоравливают. Чаще заболевание начинается менее остро, а сердечная недостаточность выражена менее резко, но улучшение происходит медленно или отсутствует. Без сомнения, на многие нетяжелые случаи не обращают внимания. Поскольку это заболевание редкое (хотя и не такое уж редкое, как предполагают), опыт его лечения недостаточен, а описание в литературе похоже на описания слона слепыми, которые могут ощупать только отдельные части животного.

Определение
Родовая кардиомиопатия (РК) — это дилатационная кардиомиопатия, совпадающая по времени с беременностью. По произвольному определению Demakis et al, данному в 1971 году, это необъяснимая левожелудочковая систолическая дисфункция, развивающаяся на последнем месяце беременности или в течение 5 месяцев после родов. Такое определение предполагает отсутствовие других причин сердечной недостаточности и исключает пациенток с заболеваниями миокарда в анамнезе. На семинаре 1997 года было сделано дополнение, что левожелудочковая дисфункция должна быть подтверждена эхокардиографически.

Диагностические критерии

• Сердечная недостаточность, развивающаяся на последнем месяце беременности или в течение 5 месяцев после родов
• Отсутствие других причин заболевания
• Несомненное отсутствие заболевания миокарда до последнего месяца беременности
• Левожелудочковая систолическая дисфункция, подтвержденная электрокардиографически: фракция изгнания < 45 %- фракция укорочения < 30% и/или- конечно-диастолический размер > 2,7 см/м²

Хотя это определение имеет целью выделить пациенток с прежде не заподозренной кардиомиопатией, осложнившейся при беременности, провести эхокардиографическое исследование всем кажущимся здоровыми женщинам невозможно. На практике дифференциальная диагностика трудна и большей частью зависит от того, когда заболевание было впервые обнаружено. Любой пациентке, в семье которой имеются больные с кардиомиопатией, необходимо провести эхокардиографическое исследование, даже если она кажется совершенно здоровой.
Пациентки с уже имеющимся заболеванием сердца не гарантированы от развития РК и, возможно, более предрасположены к появлению симптоматики из-за уменьшения сердечно-сосудистого резерва.

Эпидемиология и заболеваемость
Заболеваемость РК неизвестна, так как для установления точного диагноза требуется эхокардиография. Чтобы получить достоверные данные, нужно было бы обследовать каждую роженицу в достаточно большой популяции. Только в 60-е годы прошлого века М-эхокардиография стала доступна в кардиологических отделениях крупных госпиталей и поэтому в основных работах по этому вопросу (ретроспективные исследования, проведенные в Н. Орлеане в 1965 году и в Чикаго в 1971 году) данные эхокардиографии отсутствуют. Даже теперь имеются недиагностированные случаи как в крупных центрах, так и в небольших госпиталях.
Заболевание описано во всем мире- имеются как персональные отчеты о небольших группах пациенток, так и обзоры данных из многочисленных источников, полученных в разные периоды времени, но судить по ним об истинной заболеваемости очень трудно. Неудивительно, что оценки весьма приблизительны. Они широко варьируют — от 1 на 1485 до 1 на 15 000 родов живым ребенком даже в одной стране (США). Намного более высокие цифры получены в Южной Африке (1 на 1000) и на Гаити (1 на 350—400 родов живым ребенком). Высокая заболеваемость существует в Нигерии из-за обычая, предписывающего роженице есть избыточное количество местной соли (kanwa) и лежать в течение 40 дней после родов на подогретой постели из глины.
По заключению, сделанному на семинаре 1997 года, заболеваемость в США колеблется от 1 на 3000 до 1 на 4000, что означает 750-1000 случаев в год.

Этиология
Традиционными предрасполагающими к РК факторами являются многоплодная беременность и повторные роды, негроидная раса, значительный возраст матери, преэклампсия и родовая кардиомиопатия в анамнезе. Предполагают, что имеют значение дефицит селена, инфекции, терапия токолитиками1 и хирургическое родоразрешение.
Во время беременности гемодинамическая нагрузка выше, чем после родов. При многоплодной беременности она еще больше. Если причиной РК является многоплодная беременность, у таких пациенток симптомы развиваются во втором триместре, как у пациенток с органическим заболеванием сердца или с уже имеющейся дилатационной кардиомиопатией, когда их и без того сниженный сердечно-сосудистый резерв истощается. В родах и во время сокращения матки объем крови матери увеличивается из-за возврата маточно-плацентарной крови, и в то же время постнагрузка увеличивается из-за потери плацентарного кровяного русла со слабым сопротивлением. Этот сдвиг объема усугубляется при многоплодной беременности. Послеродовая кровопотеря необходима для уменьшения гиперволемии, а ятрогенная перегрузка жидкостью после хирургического родоразрешения может способствовать развитию отека легких.
Более 90 % РК возникает после родов, когда гемодинамическая нагрузка, характерная для беременности, уменьшается. Это не соответствует простому ухудшению имеющейся дилатационной кардиомиопатии, а больше согласуется с аутоиммунным состоянием, развивающимся, когда спящая иммунная система снова становится активной после родов.
По имеющимся данным, частота миокардитов колеблется от 8,8 до 78%. Частое обнаружение миокардита, если биопсия миокарда выполняется в течение месяца после появления симптомов, согласуется с аутоиммунной теорией, также как способность к восстановлению гемодинамики, наблюдаемая и у некоторых пациентов с острым миокардитом, возникающим в отсутствие беременности. Истинная частота миокардитов при РК, возможно, недооценивается, так как во многих случаях биопсия осуществляется после того, как изменения подверглись регрессу и даже при молниеносном течении миокардит имеет тенденцию быть локальным, вследствие чего необходимый участок миокарда не попадает в образец, взятый для исследования. Диагноз может быть не установлен и в случае, если не проводилась иммуногистохимическая окраска. Неудачная попытка включить последний критерий в так называемые «Далласские критерии», возможно, добавляет трудностей при включении пациентов в клинические испытания иммуносупрессивной терапии при остром миокардите. Вероятно, иммуносупрессивная терапия могла бы принести наибольшую пользу, если бы ее начинали как можно раньше после возникновения заболевания. Трудность распознавания сердечной недостаточности в поздние сроки беременности, когда многие женщины жалуются на одышку и отеки нижних конечностей, — причина того, что в это время постепенное начало заболевания может остаться незамеченным.
Давно предполагают, что вирусы тоже могут играть роль в развитии как воспалительного процесса при дилатационной кардиомиопатии, так и при аутоиммунной реакции против поверхностных или поврежденных белков миокарда, хотя при РК не было обнаружено никаких инфекционных агентов, и причина заболевания, вероятно, не инфекция. Известно, что во время беременности клетки плода поступают в материнскую кровь и не отторгаются. Если такие чужеродные клетки попадают в ткань сердца при иммуносупрессивном состоянии, которым является беременность, они могут запустить мощную реакцию, направленную против восстановления иммунной компетентности. Этим можно было бы объяснить случаи РК при повторной беременности от другого партнера, в то время как предыдущие беременности были нормальными. В пользу аномального иммунного ответа свидетельствует высокий титр аутоантител при родовой и дилатационной кардиомиопатии. Кроме того, было обнаружено, что некоторые аутоантитела встречаются только при РК и отсутствуют при дилатационной кардиомиопатии.
У некоторых пациенток с РК имеется семейный анамнез дилатационной кардиомиопатии, а аутоантитела находят при обоих состояниях. Дилатационная кардиомиопатия имеется в семьях по крайней мере в четвертой части случаев РК, но наследование далеко не прямолинейно. Генетические исследования могли бы пролить свет на случаи РК в семьях, где заболевание возникает слишком часто, чтобы быть случайным. Нужно принимать в расчет как провоцирующие, так и защитные факторы, потому что в некоторых семьях с кардиомиопатией возникают «латентные случаи» только с небольшими электрокардиографическими изменениями. Кроме всего перечисленного, предполагают, что причинами могут быть особое гормональное состояние и возможный неадекватный ответ на гемодинамические изменения, связанные с беременностью.
Хотя начало клинических проявлений не обязательно совпадает по времени с началом сердечной дисфункции, молниеносные случаи обычно возникают в первые дни после родов при отсутствии всяких намеков на предшествующее заболевание сердца. Более легкие случаи имеют тенденцию возникать позже, их начало более медленное, так что женщина не может указать точную дату. Только у 9 % пациенток заболевание возникает на последнем месяце беременности и, вполне вероятно, что заболевание почти всегда начинается сразу после родов, что хорошо объясняется иммунологическими изменениями.
Возможным предрасполагающим фактором и сопутствующим состоянием является преэклампсия, но она не вызывает систолической сердечной недостаточности у здоровых молодых женщин, а кардиомиопатию не обнаруживают даже у тех, кто находился в госпитале под наблюдением. Более того, РК обычно развивается после родов, а преэклампсия после родов проходит.
Без сомнения, РК является полигенным заболеванием, связанным с дилатационной кардиомиопатией. Ее проявления обусловлены взаимодействием многих других эндогенных и экзогенных факторов, которые еще не обнаружены.

Диагностика
Диагноз устанавливают на основании возникшей до или после родов левожелудочковой дисфункции, которая ранее отсутствовала, а другие причины заболевания исключены.

Сердечная недостаточность
Распознать сердечную недостаточность в конце беременности, когда одышка, отеки и усталость являются обычными признаками, нелегко. Могут появиться кашель, ортопноэ, пароксизмальное ночное диспноэ, сердцебиение, боль в груди и в животе.
Большинство женщин остается в госпитале только в течение нескольких часов, а затем выписывается под наблюдение акушерок, на которых ложится ответственность заметить, что что:то не так. Диагноз становится очевидным, если симптоматика ухудшается, тогда как она должна улучшаться. Но сердечную недостаточность можно не заметить до тех пор, пока молодая мать не перейдет к обычной для нее активной жизни, к которой добавляется работа по уходу за ребенком.
Состояние клинически не отличается от дилатационной кардиомиопатии. При осмотре обнаруживают тахикардию в покое, низкое кровяное и пульсовое давление, повышенное давление в шейных венах, ритм галопа, хрипы в легких и увеличенную печень. Иногда слышен митральный шум регургитации. Перегрузка жидкостью является доминирующим признаком, особенно у пациенток после хирургического родоразрешения- может возникнуть асцит.

Боль в груди
Как и при миокардите вне беременности, боль в груди часто является первым симптомом, который подводит к диагнозу. При этом можно заподозрить инфаркт миокарда и требовать срочного обследования. Инфаркт миокарда — еще одно редкое осложнение беременности, которое обычно возникает либо до, либо после родов. Диагноз может оставаться неясным до проведения коронарной ангиографии, так как уровень сердечных маркеров может увеличиваться, а эхокардиография не всегда указывает на глобальную гипокинезию. Употребление кокаина может вызвать спазм сосудов с болью в груди ишемического типа и даже инфаркт миокарда, который часто связан со спонтанным расслоением коронарной артерии. Если вовлечена левая передняя нисходящая артерия, это может привести к распространенной передневерхушечной дисфункции и выраженной левожелудочковой недостаточности. Инфаркты возникают у пожилых, курящих женщин, пациенток с метаболическим синдромом и атероматозными бляшками. В любом случае требуется срочная ангиография и соответствующее лечение.

Эмболия
Эндокардиальный тромбоз встречается часто, а легочная или системная эмболия может быть первым клиническим проявлением заболевания сердца. Эхокардиография — рутинный метод диагностики возможного источника эмболии может выявить желудочковый тромбоз и выраженную бивентрикулярную дисфункцию, которая не была замечена прежде из-за отсутствия формального исследования сердечно-сосудистой системы или аускультации легких. Это происходит от того, что до эмболии не было сердечных симптомов, несмотря на значительные нарушения. Большинство женщин здоровы и поступают в госпиталь на короткое время только для родоразрешения. Даже после того, как такие пациентки снова поступают в больницу с эмболией, признаки сердечной дисфункции иногда бывают пропущены. Это обстоятельство, с одной стороны, подчеркивает огромные резервы сердечно-сосудистой системы, а с другой, — указывает на коварство или неуловимость клинических проявлений до тех пор, пока мысль клинициста не обратится к сердцу. Даже резко выраженная недостаточность может быть приписана другим причинам.
Более высокую частоту внутрисердечного тромбоза и эмболии при родовой кардиомиопатии, чем при дилатационной кардиомиопатии вне беременности, приписывают повышенной свертываемости крови, которая имеет место при беременности и повышает риск внутриполостного тромбоза вследствие стаза в плохо сокращающихся полостях сердца или при воспалении эндокарда.
Эхокардиография, если это исследование проводится, выявляет проблему. Это более вероятно, если у пациентки имеется эмболия или одышка после родов, и менее вероятно, если она жалуется на слабость или боль в груди и не осматривается врачом. Последнее означает, что имеется неизвестное, но, возможно, большое число легких, не смертельных случаев, остающихся нераспознанными и либо разрешающихся спонтанно, либо переходящих затем в дилатационную кардиомиопатию.

Аритмии
Повышенная тенденция к нарушениям ритма, наблюдаемая при беременности, приписывается повышенному симпатическому влиянию, которое усиливается нейроэндокринной активацией сердечной недостаточности.

Аритмии и сердцебиение — частый признак РК. Частые экстрасистолы, суправентрикулярная и желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция предсердий могут наблюдаться у одной и той же пациентки и вносить вклад в нарушение гемодинамики. Роженица, усталая и изнуренная, может проигнорировать учащение сердцебиения, приписывая его слабости. Эта желудочковая дисфункция затем может усилиться, и трудно определить, вызвана ли аритмия желудочковой дисфункцией, является ли она «тахикардией недостаточности» или причина ее РК.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с другими причинами сердечной недостаточности, кардиомиопатиями, с существующей дилатационной кардиомиопатией, острым инфарктом миокарда, отеком легких, вызванным ритодрином у пациенток, которым этот препарат вводили с физиологическим раствором, перегрузкой жидкостью после хирургического родоразрешения, сердечной недостаточностью, вызванной тахикардией, массивной эмболией легких, эмболией амниотической жидкостью, а также инфекционными, метаболическими и токсическими причинами сердечной недостаточности.

Дифференциальная диагностика

• С существующей дилатационной кардиомиопатией
• С родовым инфарктом миокарда (диссекция коронарной артерии, тромбоз или эмболия, спазм, вызванный кокаином)
• С легочной эмболией
• С перегрузкой жидкостью

Обследование

Лабораторные тесты
Гематологические и биохимические показатели обычно нормальные, но повышен уровень натрийуретических пептидов, а уровень D-димеров увеличивается по сравнению с повышением, имеющим место при беременности и родах у пациенток с внутрисердечными тромбами или при эмболии. Сердечные маркеры, особенно тропонин, могут быть выше нормы, или при нормальной активности ферментов повышена концентрация тропонина.
Лабораторные исследования включают почечные и печеночные функциональные тесты, серологические тесты на вирусные и риккетсиозные инфекции, сифилис и ВИЧ, тесты на алкоголь и кокаин, а, кроме того, по клиническим показаниям, аутоиммунные исследования для исключения коллагенозов, саркоидоза и феохромоцитомы.

Электрокардиография
На ЭКГ обнаруживается синусовая тахикардия с частыми множественными предсердными и желудочковыми экстрасистолами, пароксизмы тахикардии, трепетание или фибрилляция предсердий. Низкий вольтаж обычен в стандартных отведениях. Зубец QRS может быть расширенным, что отражает дилатацию левого желудочка. Преходящая блокада правой или левой ножек или QS в грудных отведениях может указывать на инфаркт миокарда Иногда ЭКГ остается нормальной или демонстрирует неспецифические изменения зубцов ST и Т или инверсию зубца Т.

Рентгенография органов грудной клетки
Портативные снимки в переднезадней проекции не очень помогают, и, если возможно, лучше получить снимки отдельных областей в заднепередней проекции. Диаметр сердца обычно увеличен, а в легких обнаруживают застойные явления или отек. В плевральных полостях обычно имеется небольшое количество жидкости.

Эхокардиография
На эхокардиограмме, как правило, расширены все четыре камеры сердца и имеется выраженная гипокинезия левого желудочка. Она обычно глобальная, но может быть очаговой, вызывая подозрение на инфаркт. Толщина стенок нормальная. Все клапаны, за исключением аортального могут демонстрировать регургитацию. Все индексы сократимости снижены. Спонтанный эхоконтраст отражает замедление кровотока, а тромбы можно увидеть либо в обоих желудочках, либо в предсердиях, если имеется их фибрилляция. Обычно есть небольшой выпот в перикард.

Катетеризация сердца и ангиокардиография
Если диагноз ясен, нет необходимости в гемодинамических измерениях. Когда они проводятся, обнаруживают повышение давления заклинивания легочной артерии и диастолического давления в желудочках, но давление в легочной артерии обычно нормальное или слегка повышено. Если регистрируют легочную гипертензию, следует думать об имеющейся ранее патологии, которая исключена при острой РК.
Коронарная ангиография демонстрирует нормальные коронарные артерии. Ангиография левого желудочка противопоказана,, если при эхокардиографии обнаружен желудочковый тромбоз, а добавочной нагрузки контрастом лучше избегать, так как вся информация может быть получена эхокардиографически.

Видео: Таблетка.Гемангиома.Причины, симптомы, осложнения и методы лечения.Нетрадиционные методы лечения

Биопсия эндокарда и миокарда
Показания для биопсии при дилатационной кардиомиопатии противоречивы, но в некоторых случаях она необходима, например, при РК, когда частота миокардитов остается неопределенной. Биопсию нужно проводить только, если хирург обладает опытом этой процедуры, а морфолог в состоянии интерпретировать полученный материал. Биопсию берут из правого желудочка, если эхокардиография подтверждает отсутствие в нем тромбов. Если биопсию решили проводить, это следует делать как можно скорее после начала заболевания и после консультации с морфологом, который должен быть полностью информирован о клинических деталях. Материал следует получить из возможно большего количества участков желудочка.

Лечение

При выявлении РК пациентки должны быть проконсультрованы кардиологами в специализированных отделениях интенсивной терапии. Если их состояние неудовлетворительно и требуется транспортировка, ее следует провести незамедлительно, с тем чтобы можно было установить желудочковый вспомогательный аппарат или провести трансплантацию. Состояние этих пациенток часто быстро меняется (ухудшается или улучшается), и решения должны приниматься (и при необходимости меняться) с такой же быстротой.
Пациентку с острым началом сердечной недостаточности необходимо вести в кардиологическом отделении, чтобы можно было осуществлять мониторинг частоты и ритма сердечных сокращений, кровяного давления, насыщения крови кислородом и диуреза и принять адекватные меры в случае внезапной аритмии или остановки сердца. Это трудно осуществить в отношении пациенток с тяжелым заболеванием, начавшимся до родов, когда необходим инвазивный мониторинг матери и плода во время родоразрешения. К счастью, такие случаи редки.
Кардиолог, акушер и анестезиолог должны вместе обсудить план и способ родоразрешения. В большинстве случаев показано вагинальное родоразрешение без стимуляции, если сердечная деятельность матери стабильна и состояние плода удовлетворительное. Стимуляцию применяют, когда нет ответа на терапию. Если вызывает опасение состояние плода, может стать необходимым хирургическое родоразрешение, но в других случаях следует предпочесть вагинальные роды с хорошим обезболиванием и ускоренным вторым периодом. Эпидуральная анестезия противопоказана пациенткам, получающим гепарин. Пациентка и ее муж должны постоянно получать полную информацию- все опасения, сомнения и возможности должны обсуждаться с ними.
Сердечную недостаточность лечат общепринятыми методами с учетом того, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов противопоказаны, если женщина еще не родила. Рассчитывать следует на гидралазин и нитраты. Карведилол и амлодипин при необходимости можно применять до родов. Диуретики требуются при увеличении объема крови, но нужно помнить о риске маточно-плацентарной гипоперфузии. При тяжелой недостаточности полезен спиронолактон. При низком кровяном давлении с осторожностью применяют вазодилататоры, следя за тем, чтобы диурез и головной мозг не страдали. Если сердечный выброс возрастает в ответ на разгрузку, кровяное давление не упадет ниже, а систолическое давление 80 мм рт. ст. хорошо переносится молодыми пациентками. (3-блокаторы нужно вводить медленно, так как они вызывают транзиторное ухудшение перед улучшением. Особенно полезны 3-блокаторы при угрожающей аритмии. Дигоксин показан только как корректор фибрилляции предсердий. Добавление пентоксифиллина, по имеющимся сообщениям, улучшает исход.
Добутамин внутривенно нужно назначать, когда требуется инотропная поддержка. Катетер Свана-Ганца не нужен, если периферическая перфузия и насыщение кислородом удовлетворительны, основания легких чистые и диурез хороший. Только у самых тяжелых пациенток, находящихся на баллонной помпе и нуждающихся в частой корректировке скорости введения лекарств, катетер Свана-Ганца дает дополнительную информацию, на основании которой проводится такая корректировка. Для удаления избытка жидкости может потребоваться постоянная гемофильтрация до улучшения гемодинамики.
Трансплантация — всегда последний выбор при этом состоянии, которое может резко улучшиться. Левожелудочковый вспомогательный аппарат может быть необходим в качестве моста к выздоровлению и трансплантации и позволяет выиграть время. Преимущество в отношении трансплантации отдается молодым пациенткам, но оценка и приготовления требуют времени, а орган не всегда доступен. Все это подчеркивает необходимость кардиолога в штате госпиталей, чтобы не оставлять пациенток без специализированной помощи.

Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянтная терапия необходима пациенткам с высоким риском тромбоза, и ее нужно начать немедленно, независимо от того, имеются или не имеются желудочковые тромбы, эмболия, либо спонтанный эхоконтраст. Лечение должно продолжаться до тех пор, пока не исчезнут тромбы, не вернется к нормальному уровню содержание D-димеров и не улучшится желудочковая функция.
Неродившим пациенткам нужно вводить нефракционированный гепарин, так как уровень антикоагуляции можно оценить по активированному частичному тромбопластиновому времени, а низкомолекулярный гепарин не может так быстро инактивироваться протамином. Варфарин назначают после родов. Все перечисленные лекарства совместимы с грудным вскармливанием.

Иммуносупрессивная терапия
Иммуносупрессивная терапия, вероятно, должна назначаться всем пациенткам, у которых биопсия выявила миокардит, хотя ее преимущества еще не доказаны. Состояние многих пациенток быстро улучшается и без нее, а у других ухудшается, несмотря на ее применение. Клинические испытания при миокардите неудовлетворительны по многим причинам: критериям биопсии, отсрочкам начала лечения и нарушениям протокола, а также, потому что не включают состояние во время беременности.

Иммуноглобулины
Небольшое исследование, проведенное у женщин с РК, предполагает, что улучшение фракции выброса чаще имело место у пациенток, получавших внутривенно иммуноглобулины, чем у не получавших их.

Наблюдение
Разумно, по-видимому, поддерживать левый желудочек с помощью ингибиторов АПФ и -блокаторов течение года после восстановления функции желудочка. Пациентки, у которых левожелудочковая фракция выброса остается сниженной, должны продолжать лечение, в которое включают варфарин. Все женщины должны находиться под длительным наблюдением- по крайней мере им должна проводиться ежегодная эхокардиография, независимо оттого, полностью они выздоровели или нет.

Прогноз
Прогноз зависит от восстановления функции левого желудочка. Как и заболеваемость, показатель смертности широко варьирует в различных отчетах (от 7 до 56%). Реальные цифры смертности колеблются между 20 и 25 %, а почти половина смертельных случаев приходится на первые 3 месяца. По данным небольшого исследования чернокожих женщин в Южной Африке, смертность составила 28 %. Уровень цитокинов был самым высоким у тех женщин, которые умерли. Функция левого желудочка вернулась к норме в течение 6 месяцев примерно у одной трети пациенток, а более чем у половины из них наблюдалось заметное улучшение. Долговременный прогноз зависит от того, вернулась ли функция левого желудочка к норме или у пациентки развилась дилатационная кардиомиопатия.
До сих пор имеется очень мало информации об ответе на любую следующую беременность. У женщин, которые выздоровели после РК, может снижаться резерв сократимости при добутаминовом стрессовом тесте, и предполагают, что такие женщины не способны перенести следующую беременность, хотя подтверждающих это данных, основанных на наблюдении, нет.
В бразильском ретроспективном исследовании установлено, что у 11 из 18 пациенток функция левого желудочка сохранялась. Ее ослабления не наблюдалось при следующих беременностях у тех женщин, которые выздоровели. С помощью анкеты Американского кардиологического колледжа была собрана информация о 44 пациентках С РК. Рецидивы возникли у 21 % женщин, но случаев смерти среди 28 пациенток, которые полностью выздоровели, не было. Среди 16 пациенток, у которых сохранялась дисфункция левого желудочка, рецидивы возникли в 44% случаев, 3 женщины умерли. Улучшение фракции выброса после первой повторной беременности было таким же, как до нее, и у полностью, и у не полностью выздоровевших женщин. Недостатком этих данных является включение в исследование пациенток, у которых диагноз был установлен в течение 6 месяцев после родов, а также некоторая пристрастность авторов.
У выздоровевших пациенток с нормальной функцией левого желудочка, по всей вероятности, хороший прогноз. Если они хотят иметь еще одного ребенка, до беременности необходимо провести стрессовый тест с добутамином для определения резерва сократимости. Если он нормальный, женщине следует сказать, что беременность, возможно, будет безопасной, но информации все же недостаточно. Если резерв сократимости снижен, совет будет более категоричным. Женщине, у которой функция левого желудочка остается угнетенной, следует воздержаться от беременности.