Ведение больных с легочной эмболией

Массивная и подострая массивная ЛЭ
При высокой клинической вероятности ЛЭ и шоке целью является восстановление кровообращения и спасение жизни. Диагноз должен быть подтвержден и действия предприняты безотлагательно. Если при трансторакальной эхокардиографии обнаружено расширение правого желудочка, необходимо срочно выполнить чрескожную катетерную фрагментацию и тромболизис, не тратя времени на другие обследования. Обычно при действительно острой эмболии эти манипуляции приводят к успеху. В случае постепенного накопления эмболов вследствие повторных эпизодов процедура оказывается безрезультатной, даже если прекращение циркуляции было внезапным.
Катетер с закрученным кончиком (типа Pigtail) нужно ввести через брахиальный путь или через центральную вену, когда голова пациентки наклонена вниз. Фрагментацию можно выполнить очень быстро, и в случае успеха кровяное давление и сознание восстанавливаются через несколько минут. Ситуация перестает быть экстремальной. Катетер вводят через брахиальный или центральный путь, чтобы избежать контакта с любыми тромбами, которые могут быть в тазовых сосудах или полой вене, а также чтобы не подвергать воздействию радиации плод, если пациентка еще не родила. При условии, что обструкция вызвана свежим эмболом, который все еще расположен центрально, она может быть устранена, что сопровождается резким улучшением состояния. Ангиография как таковая не требуется, но контраст необходим для выполнения процедуры- его нужно использовать настолько экономно, насколько возможно.
Если попытка фрагментации и удаления центральных эмболов не удалась, необходимо попытаться провести эмболэктомию через катетер, а в случае неудачи — хирургическую эмболэктомию.

Массивная легочная эмболия (неотложное лечение для спасения жизни)

• Сердечно-легочная реанимация при остановке сердца
• Приподнятое положение ног
• Кислород
• Центральный венозный катетер
• Начать введение гепарина
• Иметь в виду инфузию добутамина
• Иметь в виду ингаляцию закиси азота
• Тромболитические средства
• Фрагментация тромба через катетер и/или экстракция

Другие мероприятия являются вспомогательными. Ноги больной необходимо приподнять и дать ей кислород. Если пациентка без сознания, давление на грудную клетку поможет опорожнить правый желудочек-и окажет прямое лечебное действие в случае смещения тромбов и их удаления. Если имеются нарушения циркуляции и дилатация правого желудочка, но пациентка в сознании и шок отсутствует, есть время для перфузионной или спиральной КТ, которые позволят оценить распределение и.количество эмболов.
Устанавливают центральный катетер и начинают введение нефракционированного гепарина. Обычно дают инотропные и вазопрессорные средства, но до тех пор, пока не восстановится эффективная циркуляция, необходимо попытаться фрагментировать эмболы через катетер. Обычно дают добутамин, даже если эндогенная нейроэндокринная активация уже обеспечивает максимальную стимуляцию. Добутамин обеспечивает положительный инотропный эффект и расширяет легочные сосуды, благодаря (3-адренэргическому действию. Ингаляция окислов азота может уменьшить вазоконстрикцию и снизить нагрузку на правый желудочек.
Нагрузка жидкостью, по-видимому, бесполезна- не следует вводить больше чем 500 мл. Большее количество жидкости вводится только в том случае, если это дает явный положительный эффект (так как взаимозависимость желудочков может вызвать дальнейшее ухудшение заполнения левого желудочка). Эффект инфузии можно быстро оценить с помощью эхокардиографии.
Тромболитическая терапия рекомбинантным активатором плазминогена (rtPA) проводится только в том случае, если циркуляция остается неудовлетворительной. Препарат не проникает через плаценту и не оказывает прямого вредного воздействия на плод, но может вызвать кровотечение и риск для плода. Его введение можно начать после завершения механической фрагментации непосредственно в легочные артерии (хотя не доказано, что этот путь введения более эффективен). После этого нужно назначить нефракционированный гепарин.

Большая ЛЭ
Если при эхокардиографии выявлена дисфункция правого желудочка, выбухание межжелудочковой перегородки и регургитация крови через трехстворчатый клапан, но циркуляция не нарушена, следует считать, что компенсация находится на критическом уровне и пациентка нестабильна. Риск для плода существует, если материнский сердечный выброс падает вместе с кровяным давлением. Пациентка находится под наблюдением медсестры в палате интенсивной терапии, получает кислород, гепарин и пробный добутамин, но тромболитическая терапия не показана, а восстановление функции правого желудочка часто происходит в течение нескольких часов. Медленное улучшение или его отсутствие заставляет думать о переходе подострого или острого процесса в хронический, который в будущем потребует селективной хирургической эмболэктомии, если не произойдет разрешения.

Клинически стабильные пациентки
Если пациентка гемодинамически стабильна, кровяное давление и сердечный выброс у нее устойчивы, антикоагулянтная терапия гепарином вместе с дачей кислорода и облегчением боли может быть вполне достаточной. Отсутствие расширения правого желудочка на эхокардиограмме добавляет уверенности, но риск ЛЭ сохраняется до тех пор, пока существующий венозный тромбоз не лизируется самостоятельно или не организуется. Это время для установки профилактического кавального фильтра, если она планировалась, но эта процедура предполагает облучение, вызывает осложнения и не всегда успешно предотвращает рецидивы.

Длительное ведение
Необходимо внутривенное введение нефракционированного гепарина с контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно быть в 1,5—2,5 раза больше нормального (анти-Ха-активность — 0,3—0,6 ME). Контроль должен быть тщательным, так как терапевтический интервал узкий. На низкомолекулярный гепарин можно перейти примерно через неделю, если пациентка стабильна, а эхокардиография показывает, что функция правого желудочка восстановилась. Повторное сканирование вентиляции-перфузии следует отложить до периода после родов. Низкомолекулярный гепарин, по-видимому, безопасен и эффективен, но данные о его применении во время беременности отсутствуют, и требуется больше времени для его отмены перед родами. После родов следует перейти на варфарин до получения нормальных результатов сканирования вентиляции-перфузии или результатов, которые не подтверждают дальнейшего улучшения. До конца беременности и в раннем послеродовом периоде пациентка должна носить компрессионные чулки.
У пациенток, перенесших ЛЭ, существует риск рецидива до тех пор, пока тромбы в венах нижних конечностей и таза не лизируются, эмболизируются или организуются. Тромболитические средства действуют медленно или неполно, но состояние пациенток, которые выжили, иногда улучшается до того, как проявится тромболитическая активность вследствие передвижения, сокращения или уплотнения эмболов. Гепарин не является литическим средством, а резорбция неэмболизированного материала зависит от эндогенного лизиса, который в легких очень активен. У пациенток, перенесших массттвную или большую ЛЭ, имеется меньшая вероятность нестабильных периферических тромбов, чем у пациенток, перенесших малую ЛЭ. Но они находятся в худшем положении в случае повторной эмболии до тех пор, пока не разрешится первая. Риск повторной эмболии тромбами из вен нижних конечностей и таза остается в течение первых нескольких дней и недель.

Видео: Сердечно-легочная реанимация. Duana McBride