Диагностика легочной эмболии у беременных

Клинические проявления ЛЭ варьируют от неспецифических до катастрофических. В ранних публикациях сообщается, что в 2/3 случаев, закончившихся летальным исходом, смерть наступила в течение одного часа после появления симптомов. Для спасения жизни необходимо действовать очень быстро.

Примерно у половины пациенток с ЛЭ явный ТГВ отсутствует, а у многих пациенток с венозным тромбозом имеются бессимптомные легочные эмболы. Проблема состоит в том, что жалобы на одышку очень часто возникают при беременности. Необходима большая настороженность в отношении ЛЭ, если у беременной или роженицы появляются необъяснимые респираторные симптомы, особенно если они возникают внезапно. Одышка — самая частая жалоба, а учащенное дыхание самый частый объективный признак.

Клинические синдромы

Малая ЛЭ
В сущности ЛЭ не бывает малой, потому что она может быть предвестницей большой и летальной эмболии. Симптоматика может отсутствовать при наличии признаков ТГВ. Самые частые симптомы — это одышка, дискомфорт за грудиной или боль, как при плеврите, и сухой кашель. При отсутствии инфаркта физикальные симптомы могут полностью отсутствовать или ограничиваются тревожностью, учащенным дыханием и тахикардией.

Инфаркт легкого
Внезапно возникшая боль в груди, напоминающая боль при плеврите, с последующей одышкой и иногда кровохарканьем указывает на возможную ЛЭ до тех пор, пока она не будет исключена. При осмотре можно обнаружить ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки. У значительного числа пациенток выявляется болезненность грудной клетки, вероятно, вызванная воспалением париетальной плевры. Боль в груди, напоминающую боль при плеврите, не стоит приписывать инфекции, если нет лихорадки и гнойной мокроты. Эмболы обычно мелкие, дистальные и базальные. Инфаркт возникает через несколько дней после эмболии. Затем появляются лихорадка, лейкоцитоз и изменения на рентгенограмме.

Подострая массивная легочная эмболия
Слабость или настоящий обморок с одышкой н мрачными предчувствиями могут свидетельствовать о подострой ЛЭ и сопровождаться болью, как при плеврите, сухим кашлем, кровохарканьем или лихорадкой, а также любой комбинацией этих признаков. Кратковременный обморок может быть единственным симптомом, если он вызван транзиторной обструкцией выхода из правого желудочка эмболами, которые затем двигаются дальше. За обмороком может последовать слабость при попытке физических усилий, если частично закупоренный правый желудочек неспособен поддерживать нормальный выброс, и кровяное давление падает при физической нагрузке.
Физикальные симптомы часто очень незначительны. Клинические признаки острой правожелудочковой недостаточности иногда бывают стертыми. За тахипноэ чаше всего следует тахикардия. Давление в яремных венах может повышаться, возможны усиленная пульсация слева от грудины, третий сердечный тон (ритм галопа) и раздвоенный второй тон. Легкие обычно чистые, но могут быть очаговые хрипы, когда теряется сурфактант в тех сегментах, где отсутствует перфузия. На этой стадии поступление новых эмболов будет, вероятнее всего, летальным- при их отсутствии признаки острого легочного сердца разрешаются через один-два дня.

Видео: Гипертензия во время беременности | хроническая, гестационная, преэклампсия

Клинические синдромы

• Острая малая легочная эмболия
• Инфаркт легкого
• Подострая массивная легочная эмболия
• Массивная легочная эмболия
• Повторная легочная эмболия
• Парадоксальная эмболия
• Нетромботическая эмболия

Массивная легочная эмболия
У пациентки, состояние которой казалось вполне удовлетворительным, внезапно возникает коллапс, шок, бледность, холодный пот, отключается сознание или прекращается кровообращение. У пациенток с сохраненным сознанием тахипноэ и гиперпноэ сочетаются с плохой периферической перфузией. Боль за грудиной может внести путаницу. Легкие обычно чистые с хорошим проведением воздуха. Изредка ЛЭ может спровоцировать бронхоспазм у лиц, страдающих астмой. Пульс быстрый и слабый, а кровяное давление поддерживается только в положении на спине. Пульс может быть парадоксальным, когда наполнение левого желудочка и ударный объем падают на вдохе. Венозное давление повышается, но это нельзя обнаружить клинически, так как пациентка лежит, а также из-за ее усилий при дыхании. Слышен третий сердечный тон галопа, но закрытие клапана легочной артерии происходит мягко (нет акцента, как обычно). Он может отсутствовать, если диастолическое давление в правом желудочке повышается до уровня диастолического давления в легочной артерии. В менее тяжелых случаях второй тон сердца раздвоен. Можно услышать систолический шум регургитации на трехстворчатом клапане, но он часто отсутствует, так как давление и кровоток в правом желудочке не всегда достаточны для того, чтобы вызвать слышимую турбулентность. Все сердечные тоны и шумы становятся глуше, так как циркуляция ухудшается. Когда циркуляция прекращается, обычно поддерживается синусовый ритм (персистирующая электрическая активность).
Низкое РС02 может сочетаться с низким Р02, что иногда обусловлено центральным сбросом крови справа налево при открытом овальном отверстии. Это может привести к сопутствующему инсульту, который будет доминировать в клинической картине. Сочетание гипоксемии с гипокапнией и респираторным алкалозом всегда вызывает подозрение на легочную эмболию, но гипоксемия бывает не всегда.

Повторная легочная эмболия
У пациенток с одышкой и признаками легочной гипертензии возможны повторные эпизоды ЛЭ или, если анамнез отсутствует, при сканировании обнаруживаются распространенные дефекты перфузии.
Вероятна тромбофилия, но иногда обследование выявляет аутоиммунное заболевание с волчаночным синдромом или синдромом Бехчета, а легочная гипертензия скорее является результатом тромбоза легочной артерии in situ, чем эмболии. В редких случаях легочная ангиография или МРТ выявляют множественный стеноз ветвей легочной артерии.

Парадоксальная эмболия
Повышение давления в правом предсердии способствует парадоксальному пассажу эмболов, если овальное отверстие открыто. Тяжелый инсульт или неожиданная системная эмболия должны направить мысль на поиск ее источника в сердце и заставить заподозрить парадоксальную эмболию- при этом следует искать сопутствующую ЛЭ и ТГВ.
Эхокардиография с инъекцией специального индикатора во время проведения пробы Вальсальвы усилит сброс крови справа налево с пассажем контраста через дефект и его появлением в левом предсердии. Метод более чувствителен, если исследование проводится трансэзофагеально. Если обнаружено открытое овальное отверстие после системной эмболии, необходимо провести его аппаратное закрытие.

Нетромботическая легочная эмболия
Амниотическая жидкость, жир, опухоль или воздух могут эмболизировать легкие. Жировая эмболия возможна после массивных переломов костей. Прогрессирующая легочная гипертензия может быть результатом эмболии множественными микроэмболами при хорионкарциноме. Она иногда развивается спустя годы после нормальной беременности или аборта. Если имеется клиническое подозрение, необходимо провести тест на беременность. Воздушная эмболия является осложнением, которое возникает при катетеризации центральных вен, и требуется особая осторожность, когда давление в правом предсердии повышено, а овальное отверстие открыто. То небольшое количество воздуха, к которому имеется толерантность справа, способно привести к разрушительным последствиям, попадая в системный кровоток.
Эмболия амниотической жидкостью обычно бессимптомна и часто возникает после родов, но иногда она вызывает внезапный коллапс во время или после родов, особенно после хирургического родоразрешения у пациенток с многоплодной беременностью. Она распознается благодаря Диссеминированной сосудистой коагулопатии, которая обычно следует за ней.

Диагностическая стратегия

Диагностическая стратегия зависит от исходного состояния гемодинамики. При подозрении на ЛЭ ее необходимо подтвердить или исключить.
Если общее состояние пациентки удовлетворительное и она гемодинамически стабильна, есть время для визуализирующих обследований. Подозрение основывается на клинической вероятности, а диагноз ставят после проведения основных тестов и инструментальных исследований.
Отсрочка постановки диагноза должна быть сведена к минимуму, если пациентка нуждается в срочной реперфузии. В этом случае нет времени для проведения визуализирующих обследований, за исключением срочной эхокардиографии. При кардиогенном шоке показано немедленное реперфузионное лечение. Эхокардиография также играет центральную роль в идентификации диагноза у пациенток, у которых шока нет, но из-за дилатации правого желудочка имеется гемодинамическая нестабильность и прогноз неблагоприятен.

Основные тесты
Основными тестами являются определение газов крови, ЭКГ и рентгенография грудной клетки. Они могут быть диагностически неинформативными, если соответствуют норме, но дают информацию об общем состоянии и позволяют исключить ряд других заболеваний.

Газы крови
Тест полезный, но неспецифический. Его результаты могут соответствовать норме. Нормальный альвеолярно-артериальный градиент кислорода не исключает ЛЭ, но снижение Р02 у пациентки в удовлетворительном состоянии имеет большое значение, особенно в комбинации с низким РСОг Если возможно, артериальную кровь для анализа нужно брать в положении пациентки сидя.

Электрокардиограмма
ЭКГ может выявить перегрузку правого желудочка с ротацией по часовой стрелке, правостороннюю инверсию зубца Т, низкий вольтаж, правую ось и rSr в отведении VI и, иногда, блокаду правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ при легочной эмболии

• Инверсия зубца Т в III, aVF и правых грудных отведениях
• Правая ось и вращение по часовой стрелке, доминантный зубец S в отведении V5
• rSr в отведении V1, полная блокада правой ножки пучка Гиса (редко)
• Низкий вольтаж в отведениях от конечностей  .
• Qs в отведениях III и aVF

Рентгенограмма органов грудной клетки
Обычно нормальная, но при тяжелой недостаточности дыхания и кровообращения близкая к нормальной рентгенограмма заставляет заподозрить массивную ЛЭ. Рентгенография полезна для исключения другой патологии легких, например, пневмонии или пневмоторакса. Она может выявить неспецифические изменения, такие как очаговые базальные ателектазы или жидкость в плевральной полости, а иногда один из классических признаков массивной центральной ЛЭ — конусовидную тень, появившуюся из-за сегментарного инфаркта или очаговой олигемии (симптом Вестмарка).

D-димеры
Это продукты распада-фибринового тромба. Они указывают на продолжающийся фибринолиз. Этот тест можно провести быстро, и в настоящее время его широко используют. Нормальный уровень D-димеров позволяет быстро исключить тромбоэмболию, но беременность сама по себе увеличивает концентрацию D-димеров в плазме выше нормального уровня, верхняя граница которого составляет 500 нг/мл.
Нормальные цифры в разные сроки беременности были установлены недавно путем количественной оценки показателей у 50 здоровых беременных женщин с использованием одобренного FDA метода ELISA (иммуноферментный анализ). Уровни D-димеров повышались в течение беременности и превышали 500 нг/мл у 50, 75 и 100% женщин в первом, втором и третьем триместрах соответственно. Это исследование выявило, что уровни выше 700, 1000 и 1430 нг/мл с 50%-й вероятностью аномальны для каждого триместра, но требуются дальнейшие исследования, чтобы можно было опираться на эти цифры.
Повышенный уровень D-димеров не является специфическим, но если их концентрация в норме, это позволяет установить низкую вероятность ЛЭ и полностью исключить ее без применения визуализирующих методов. Если у здоровой беременной женщины уровень D-димеров превышает показатель предыдущего анализа, это вызывает подозрение на ЛЭ и требует дальнейших исследований.

Визуализирующие методы обследования

Эхокардиография
Эхокардиография недостаточно используется в неотложных ситуациях, хотя это самый быстрый метод диагностики в этих условиях. Метод не инвазивный и связан с воздействием радиации. Дисфункция правого желудочка обнаруживается примерно у одной трети пациентов с острой ЛЭ. Степень дилатации и тяжесть систолической дисфункции имеют как терапевтическое, так и прогностическое значение и являются наиболее важным фактором для прогноза госпитальной смертности. Эхокардиография обычно доступна персоналу отделений неотложной помощи и интенсивной терапии, кардиологам и акушерам, которые видят пациентку в состоянии шока или с недавно появившимися загадочными симптомами, и значение этого метода будет возрастать по мере того как портативные аппараты будут входить в повседневную практику.
Хотя определение дисфункции правого желудочка недостаточно специфично и не имеет большого значения при обследовании большой популяции здоровых беременных женщин, в обследовании популяции пожилых пациенток с высокой частотой сопутствующих заболеваний оно становится весьма важным. Иногда эхокардиография выявляет кардиомиопатию, которую не могли заподозрить клинически, особенно родовую кардиомиопатию, сопровождающуюся высокой частотой обнаружения внутрижелудочковых тромбов, способных вызвать легочную или системную эмболию.
Иными словами, необъяснимое расширение правого желудочка, снижение его функции и регургитация крови через трехстворчатый клапан часто являются неожиданными находками у тех пациенток, которые жалуются только на небольшую одышку, преходящее головокружение и слабость, и у которых нет очевидного дистресса. Выбухание межжелудочковой перегородки в левый желудочек во время диастолы указывает на увеличение объема правого желудочка. Иногда в правом предсердии плавают червеобразные эмболы, наталкиваясь и отталкиваясь от трехстворчатого клапана или распространяясь в желудочек либо в легочную артерию. При трансторакальной эхокардиографии центральные легочные артерии не видны, для этого необходим трансэзофагеальный доступ.

Трансэзофагеальная эхокардиография не имеет такого блестящего достоинства трансторакальной эхокардиографии, как быстрота выполнения, но не требует приготовлений или кооперации с рентгенологами. Она выявляет главную легочную артерию, правую и проксимальную часть левой легочной артерии и любые тромбы или дефекты заполнения.

Компрессионная венозная допплеровская ультрасонография
Утрата венами податливости при компрессии указывает на тромбоз. Во время компрессии прирост кровотока отсутствует или снижен. Это первичный диагностический тест на ТГВ, так как он не инвазивен и совершенно безвреден для плода. Тест высоко чувствителен и специфичен при тромбозе бедренных вен, но ненадежен при изолированном тромбозе подвздошных вен (преобладающем при беременности), а ультразвуковая диагностика изолированного тромбоза вен голени требует особой компетенции.

Примерно у половины пациенток с ЛЭ ультрасонография не выявляет признаков ТГВ. Нормальные результаты УЗИ не исключает ТГВ, но его обнаружение косвенно указывает на ЛЭ. Однако в третьем триместре в результате компрессии подвздошно-бедренных вен беременной маткой можно получить ложноположительный результат.

Ультрасонография в реальном времени
Можно визуализировать общую бедренную вену и подколенную вену и выявить в них тромбы, хотя эхогенность тромбов варьирует в зависимости от давности их существования. Для УЗИ в реальном времени используют стандартное оборудование, процедура легко осуществляется, может быть проведена повторно и в комбинации с компрессией. Этот метод не выявляет изолированный тромбоз подвздошных вен.

Контрастная флебография
Этот метод резервируют для случаев с противоречивыми данными УЗИ у пациенток с высокой клинической вероятностью ТГВ, но при отсутствии признаков Л Э. Он редко показан при беременности, но альтернативно можно ввести гепарин.

Исследование легочной вентиляции и перфузии с помощью сканирования (вентиляционно-перфузионное сканирование)
Исследование легочной перфузии с Помощью сканирования
Это исследование показано при ЛЭ в первую очередь. Оно осуществляется с помощью инъекции технеция-99m (^99mТс), присоединенного к микроагрегатам человеческого альбумина. Сканирование распределения радиоактивной метки производится с помощью гамма-камеры. Доза радиации, которую получает плод, минимальна. Если при сканировании не обнаруживают изменений, ЛЭ исключается. К сожалению, аномальные результаты сканирования не могут подтвердить диагноз, хотя неспецифические изменения реже встречаются у беременных пациенток, чем у пациенток более старшей возрастной группы. Большие дефекты перфузии при нормальной рентгенограмме вероятнее всего являются результатом ЛЭ. При этом необходимость в исследовании легочной вентиляции с помощью сканирования отпадает. Оригинальная классификация PIOPED была пересмотрена и предпринята попытка создания новой (PISAPED) с целью исключения противоречивых результатов.
Исследование легочной вентиляции с помощью сканирования
Для этого применяют ингаляцию ксенона- 133 (133Хе) или криптона-81т (s""Kr). Если при сканировании обнаружена аномальная легочная перфузия, а легочная вентиляция соответствуют норме, считается, что имеется высокая вероятность ЛЭ. Аномалии перфузии и вентиляции при соответствующих изменениях, имеющихся на рентгенограмме вероятнее всего вызваны инфекцией. Аномалия, которую может выявить исследование легочной вентиляции с помощью сканирования, особенно, если исследование отложено, — это ателектазы тех сегментов легких, которые кровоснабжаются артериями, содержащими эмболы. Ателектазы возникают через несколько дней после эмболии. Доза радиации такая же, как и при исследовании легочной перфузии с помощью сканирования.

Высказаны сомнения в том, что исследование легочной вентиляции путем сканирования является более ценным методом для интерпретации данных перфузионного сканирования, чем рентгенография грудной клетки.

Спиральная компьютерная томография
После создания более точных сканеров популярность спиральной КТ в качестве первичного метода обследования для диагностики ЛЭ выросла. Предпочтение обусловлено тем, что исследование легочной вентиляции и перфузии с помощью сканирования до сих пор дает много противоречивых результатов при обследовании пожилых пациенток с сопутствующими заболеваниями, у которых часто находят «промежуточный риск ЛЭ». Такие результаты особенно вероятны, если выявляются аномалии при рентгенографии грудной клетки. Ошибки при исследовании легочной вентиляции и перфузии с помощью сканирования менее вероятны при обследовании молодых пациентов, а следовательно, молодых и здоровых беременных женщин.
Спиральная КТ дает окончательный положительный или отрицательный результат, но менее надежно выявляет сегментарную ЛЭ, чем центральную или долевую. Поэтому отрицательный результат исследования не может исключить изолированную периферическую субсегментарную ЛЭ или быть основанием для отказа от терапии антикоагулянтами.
Метод имеет два недостатка: облучение пациентки и применение йодного контраста, дозу которого получает плод. При спиральной КТ доза облучения ниже, чем при вентиляционно-перфузионном сканировании, о гипотиреозе новорожденных сообщений нет.

Видео: Тромбоз глубоких вен современная диагностика лечение

Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с гадолинием в настоящее время по точности соответствует легочной ангиографии- кроме того МРТ позволяет оценить функцию желудочков. При этом пациентка не подвергается облучению, не применяется радиоактивный контраст, всякий риск отсутствует, но обследование не всегда можно осуществить срочно и оно не всегда доступно.
Применение как КТ, так и МРТ можно расширить для поиска ТГВ, но в этом нет смысла, если обнаружена ЛЭ. Не требуется проведения ни КТ, ни МРТ, если ТГВ нижних конечностей обнаружен с помощью УЗИ.

Ангиография легких
Ангиография легких во время беременности безопасна при тщательном экранировании живота, но она редко показана, кроме случаев, когда она является частью лечения массивной ЛЭ, угрожающей жизни. Метод считается золотым стандартом, но сопровождается смертностью, уровень которой составляет 0,5%, технически сложен, а его результаты часто трудно интерпретировать, несмотря на хорошее качество изображения, так как не всегда рядом есть рентгенолог высокой квалификации. Безопасность и точность метода значительно выросла благодаря избирательным инъекциям, цифровой технике и увеличению. При нормальных результатах ангиографии можно отказаться от терапии антикоагулянтами.