Антагонисты рецепторов к ангиотензину ii в лечении ссз при сд

Наиболее крупные международные рандомизированные клинические исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности применения АРА у больных с различными ССЗ, большинство из них включали пациентов с СД.

АРА и артериальная гипертензия

Одним из первых исследований, поставивших задачу оценить эффективность АРА в лечении АГ и сопряженной с ней ГЛЖ, явилось двойное слепое рандомизированное исследование LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension). Критериями включения пациентов в исследование служили умеренная АГ и выраженная ГЛЖ при наличии дополнительно хотя бы одного фактора риска, в т. ч. включались больные с СД типа 2. Сравнивались 2 режима терапии: лозартан в дозе 50-100 мг/сут (п = 4605) и атенолол в дозе 50-100 мг/сут (п = 4588). Длительность наблюдения составила 4,8 лет.

Анализ конечных точек показал, что при абсолютно равной степени снижение САД и ДАД в обеих группах у больных на лозартане ОР сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности был на 13% ниже (р < 0,021), риск фатального и нефатального инсульта — на 24,9 % ниже (р = 0,001), риск развития СД типа 2 — на 25 % ниже (р = 0,001) по сравнению с больными на атенололе. Отдельно была проанализирована группа больных с СД типа 2 (п = 1195), у которых назначение лозартана снижало риск внезапной смерти на 50 % больше, чем атенолол (р = 0,027). Достоверные различия в конечных точках, достигнутые на лозартане и атенололе при идентичном контроле АД в обеих группах, свидетельствует о том, что АРА обладают специфическим кардиопротективным свойством, не зависимым от его антигипертензивного эффекта.

В отличие от исследования LIFE, исследование SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Eldery), изучавшее влияние кандесартана в сравнении с традиционной антигипертензивной терапией (диуретики, ББ) на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в течение 3,7 лет, не показало очевидных преимуществ препарата из группы АРА. Исключение составила частота инсульта, которая была достоверно ниже на 27,8 % в группе кандесартана (р = 0,04). Кроме того, было отмечено достоверное снижение частоты новых случаев СД типа 2 на 20 % в группе, получавшей кандесартан.

Исследование VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) является наиболее крупным из завершенных исследований, изучавших эффективность АРА валсартана (в дозе 80-160 мг/сут) в сравнении с АК амлодипином (в дозе 5-10 мг/сут) у больных с АГ. Результаты этого исследования были впервые доложены в июне 2004 г. в Париже на Международном конгрессе по артериальной гипертензии. Было включено более 15 000 больных с АГ, несколькими факторами риска сосудистых осложнений (СД, дислипидемия, курение) и/или наличием того или иного ССЗ (ИБС, перенесенный инсульт или инфаркт). Из всех рандомизированных больных 31,6 % (т. е. около 4,8 тыс.) составляли больные СД типа 2. Наблюдение длилось 4 2 года и завершилось в 2003 г.

Результаты этого исследования не показали достоверных различий в достижении конечных точек по сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности между двумя группами сравнения В то же время частота достижения целевого уровня была выше при амлодипине по сравнению с валсартаном: САД < 140 мм рт. ст. достигалась у 64 и 58 % соответственно, ДАД < 90 мм рт. ст. — у 92 и 88 % соответственно. Суммарно 40 % больных на валсартане не достигли целевых значений АД. Кроме того, гипотензивный эффект развивался быстрее и был выражен сильнее в группе амлодипина, особенно в первые месяцы терапии. Позже различия в достигнутом уровне АД стирались.



Предполагают, что у категории лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и перенесенными осложнениями скорость наступления гипотензивного эффекта имеет принципиальное значение для прогноза сердечно-сосудистого исхода. Однако долгосрочный эффект валсартана проявился в том, что у больных, получавших именно этот препарат, риск СД типа 2 был ниже на 23 % по сравнению с лицами на терапии амлодипином. Переносимость валсартана была достоверно выше, чем амлодипина.

Обнадеживающие результаты в отношении больных СД типа 2 позволили относительно недавно начать новое исследование — ABCD-2V (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes - Part 2 with Valsartan), включающее только больных СД типа 2 (215 человек) с АГ или без нее. Целью исследования является исследовать эффективность валсартана у больных СД типа 2 в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений и нефропатии. Предполагаемый период наблюдения составит 5 лет. В настоящее время исследование продолжается.

Препаратом из группы АРА с максимальной длительностью действия является телмисартан (Микардис), период полувыведения которого составляет 24 ч. Это свойство телмисартана позволяет контролировать уровень АД в течение суток при однократном приеме. При этом, наиболее важным является тот факт, что телмисартан позволяет устранять подъем АД в ранние утренние часы, что было продемонстрировано в сравнительном исследовании телмисартана и антагониста Са амлодипина. Сравнение эффективности обоих препаратов проводили с использованием СМАД.



Через 12 недель лечения показатели СМАД убедительно продемонстрировали преимущества телмисартана перед амлодипином в каждом из периодов мониторирования: дневные, ночные, утренние часы и последние 4 часа перед приемом очередной дозы. Телмисартан (Микардис) приводил к достоверно большему снижению ДАД в ночные и ранние утренние часы, чем амлодипин. Между тем, хорошо известно, что именно утренний пик АД является наиболее опасным фактором риска развития острого коронарного синдрома и цереброваскулярных нарушений.

АРА и инфаркт миокарда

К настоящему времени завершены 2 исследования, изучавшие эффективность применения АРА у больных в остром периоде инфаркта миокарда.

Исследование OPTIMAAL (Optimal trial in myocardial infarction with the angiotensin II antagonist Losartan) включало около 5,5 тыс. больных в остром периоде инфаркта миокарда. Двойным слепым методом больные были разделены на 2 группы: лозартан в дозе до 50 мг/сут (однократно) или каптоприл в дозе по 50 мг 3 раза в день. Наблюдение длилось 2,7 лет. К концу наблюдения смертность составила 18,2 % на лозартане и 16,4 % на каптоприле. Был сделан вывод о преимуществах иАПФ перед АРА в лечении острого инфаркта миокарда.

В качестве комментария хотелось бы отметить, что, на наш взгляд, не вполне корректным является сопоставление препаратов, отличающихся по длительности действия: каптоприл — препарат, имеющий короткий срок действия и, следовательно, более оперативно контролирующий уровень АД и сердечную гемодинамику- лозартан — препарат суточного профиля действия. Доза лозартана 50 мг/сут однократно могла быть недостаточной для столь тяжелой категории больных. Возможно, более справедливым было бы назначение 100 мг лозартана в 2 приема? Не исключено, что этими различиями могли быть обусловлены и полученные результаты исследования.

Исследование VALIANT (Valsartan in acute myocardial infarction), напротив, продемонстрировало высокую эффективность АРА валсартана (в дозе по 160 мг 2 раза в день), равную иАПФ каптоприлу (по 50 мг 3 раза в день), в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Было включено более 14 000 больных из 24 стран мира, включая Россию. Из них 23 % (3400 человек) составляли больные СД типа 2. Длительность наблюдения составила 1,5 года. В обеих группах наблюдалось достоверное снижение постинфарктной смертности на 19,9 и 19,5 % (валсартан и каптоприл соответственно). При комбинированной терапии валсартаном и каптоприлом смертность была такой же, как при монотерапии препаратами, однако переносимость этой комбинации была хуже, чем при монотерапии валсартаном. Предполагают, что высокая эффективность валсартана в данном исследовании была обусловлена его адекватной дозой.

АРА и сердечная недостаточность

В исследованиях, изучающих эффективность АРА при сердечной недостаточности, также были получены противоречивые результаты. Так, в исследовании ELITE (Evaluation oflosartan in the eldery), сравнивавшем лозартан (50 мг/сут) и каптоприл (по 50 мг 3 раза в день) у больных с сердечной недостаточностью (I класс по NYHA) и фракцией выброса < 40%, суммарная смертность и частота госпитализаций была значимо ниже в группе лозартана, чем каптоприла — 9,4 % против 13,2 % соответственно. Однако последующее исследование ELITE II, включившее 3152 больных с аналогичной степенью сердечной недостаточности, не показало значимых различий смертности в обеих группах больных. Предполагают, что доза лозартана 50 мг/сут однократно недостаточна для оказания выраженного эффекта на сердечнососудистую смертность у больных с сердечной недостаточностью.

В исследовании Val-HeFT (Valsartan heart failure study) добавление полноценной терапевтической дозы препарата валсартан (по 160 мг 2 раза в день) к стандартной терапии сердечной недостаточности (диуретики, ББ, но без иАПФ) привело к значимому снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на 34 %, а также к уменьшению симптомов сердечной недостаточности, повышению фракции выброса.

Исследование CHARM (Candesartan in heart failure: assessment of reduction in morbidity and mortality) показало, что даже в отсутствии лечения иАПФ кандесартан в дозе 32 мг/сут однократно способен снижать кардиальную смертность и проявления сердечной недостаточности (суммарно на 23 %). Кандесартан обладает хорошей переносимостью и может применяться для лечения сердечной недостаточности при непереносимости иАПФ. Исследование включало 27 % больных СД типа 2. В ходе исследования было показано, что в группе пациентов, получавших кандесартан, отмечалось снижение риска развития СД типа 2 на 22 %.

Таким образом, данные рандомизированных клинических исследований показали высокую эффективность и переносимость различных препаратов из группы АРА в лечении больных с АГ, ИБС, с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью. Практически все проведенные исследования включали больных с СД типа 2 (до 25-30 %), поэтому все результаты могут быть экстраполированы и на них.

Дедов И.И., Шестакова М.В.