Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении патологии почек при СД

Нефропротективные свойства иАПФ в настоящее время не вызывают сомнений как в общей нефрологической практике (у больных с первично почечными заболеваниями), так и при ДН. Убедительные данные о нефропротективной активности иАПФ были получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях.

иАПФ в профилактике и лечении заболеваний почек (рандомизированные клинические исследования)

иАПФ при недиабетическом поражении почек

Проспективные клинические исследования (AIPRI, REIN) убедительно показали, что применение иАПФ позволяет на несколько лет замедлить прогрессирование почечной патологии на додиализной стадии (вне зависимости от ее этиологии) и затормозить развитие терминальной почечной недостаточности у больных с уже существующей ХПН. В соответствии с этим иАПФ на сегодняшний день составляют основу нефропротективной терапии.

В исследовании REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy) был наиболее убедительно обоснован нефропротективный, в т. ч. антипротеинурический, эффект иАПФ рамиприла. В это исследование было включено 352 больных с хроническими диффузными заболеваниями почек с умеренной степенью ХПН (клиренс креатинина в пределах 70-20 мл/мин). Всех больных по уровню ПУ разделили на 2 подгруппы: с ПУ более 3 г/ сут (166 человек) и менее 3 г/сут (186 пациентов). Больных наблюдали в течение 36 мес, сравнивая в каждой из подгрупп темп прогрессирования почечной недостаточности на фоне лечения рамиприлом или плацебо. К контрольному сроку выявлен достоверно более медленный темп прогрессирования ХПН при лечении иАПФ: снижение СКФ в месяц на фоне терапии рамиприлом составило 0,55 мл/мин, в группе плацебо — 0,88 мл/мин.

Рамиприл оказался эффективным и безопасным антигипертензивным препаратом, обладающим выраженным антипротеинурическим свойством, особенно в группе пациентов с нефротическим уровнем протеинурии (> 3 г/сут). За время наблюдения удвоение исходного уровня креатинина крови или развитие тХПН было у 18 пациентов в группе, получавших рамиприл, и у 40 — в группе плацебо. В группе леченных рамиприлом в 2 раза увеличился додиализный период: в контрольной группе потребность в лечении диализом наступила через 3,06 года, при лечении рамиприлом — через 6,65 лет. Убедительность полученных результатов позволила назвать исследование REIN «золотым стандартом» клинических испытаний, посвященных изучению нефропротективного действия иАПФ.

В исследовании AIPRI (Angiotensin-converting enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency) возможность затормозить развитие ХПН изучали в группе больных хроническими недиабетическими заболеваниями почек с умеренно выраженной почечной недостаточностью (СКФ менее 50 мл/мин), сравнивая воздействие иАПФ беназеприла с плацебо. Показано, что расчетный срок лечения иАПФ в течение 11 лет продлевает жизнь больных без диализа на 4 года.

иАПФ при диабетической нефропатии

Аналогичные результаты доказательная медицина представляет и при ДН. АСEi-I Trial было первым в серии доказательной медицины исследованием, убедительно продемонстрировавшим нефропротективную роль иАПФ у больных СД типа 1 с выраженной ПУ и умеренной ХПН (уровень креатинина сыворотки крови - до 221 мкмоль/л). Лечение каптоприлом (в отличие от плацебо) в течение 4 лет привело к 2-кратному уменьшению скорости прогрессирования ХПН и двукратному снижению потребности в лечении гемодиализом. В этом исследовании впервые было обращено внимание на то, что нефропротективный эффект каптоприла не зависел от его гипотензивного эффекта, а был самостоятельным специфическим действием препарата. Именно это исследование у больных с ДН положило начало гипотезе об «универсальном» нефропротективном действии препаратов группы иАПФ.

EUCLID (Eurodiab Controlled trial of Lisinopril in Insulin dependent Diabetes Mellitus) - плацебоконтролируемое лечение лизиноприлом больных СД типа I с НАУ или МАУ и нормальным АД. Целью исследования было оценить возможность остановить прогрессирование ДН на стадии МАУ (или НАУ). Дополнительно ставился вопрос о влиянии иАПФ на развитие ДР. Через 2 года лечения достоверно снизилась экскреция альбумина с мочой на 46 % в группе с МАУ и на 13 % в группе с НАУ Антипротеинурический эффект лечения лизиноприлом был отчетливо выражен, несмотря на то что у всех больных исходно было нормальное АД и оно достоверно не изменилось в ходе исследования. Риск прогрессирования ДР у больных, получавших лизиноприл, снизился на 82 %. Данное исследование еще раз подтвердило специфическое нефропротективное действие иАПФ, не зависимое от их антигипертензивной активности.

BENEDICT (Bergamo nephrologic diabetes complication study) - плацебоконтролируемое исследование возможности профилактики ДН у больных СД типа 2 с АГ и исходной НАУ (п = 1204) при лечении иАПФ трандолаприлом (2 мг/сут), или АК продленного действия верапамилом (240 мг/сут), или их комбинацией (2 мг трандолаприла + 180 мг верапамила). Длительность наблюдения составила 3 года. Результаты показали, что при равном антигипертензивном эффекте трандолаприл и комбинация трандолаприла с верапамилом одинаково снижают риск МАУ по сравнению с плацебо (в 2,1 и 2,6 раза соответственно). Верапамил пролонгированного действия не оказывал протективного действия в отношении МАУ Результаты данного исследования могут послужить основанием для внесения иАПФ в список препаратов I-го ряда выбора для лечения АГ у больных СД типа 2 даже без сопутствующей нефропатии, поскольку обеспечивают первичную профилактику поражения почек.

MICRO-HOPE - это исследование является субисследованием крупного испытания HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation study) и обсуждалось выше. Результаты его показали, что у больных СД типа 2 с МАУ, получавших рамиприл в течение 4,5 лет, помимо значимого снижения сердечно-сосудистых осложнений на 24 % снизился риск ДН, Этот эффект был также независим от силы антигипертензивного действия препарата.

Наш собственный опыт основывается на многолетнем (более 20 лет) использовании иАПФ в лечении ДН. За эти годы анализу подвергнуты результаты лечения иАПФ более чем у 350 больных ДН. У обследованных больных оценивали все факторы прогрессирования почечной патологии и эффективность терапии иАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл) на основании динамики системного АД, показателей внутриклубочковой гемодинамики, ПУ и темпов прогрессирования заболевания.

При анализе факторов риска прогрессирования ДН от стадии МАУ и ПУ к стадии ХПН показано, что отсутствие лечения иАПФ является одним из наиболее весомых факторов прогрессирования почечной патологии при СД. Ретроспективный анализ ДН у больных СД типа 1 в течение 15 лет показал, что своевременное назначение иАПФ на стадии МАУ позволило снизить темп падения СКФ в 7,5 раз по сравнению с больными, которые иАПФ не получали или применяли их нерегулярно: в группе без лечения иАПФ темп снижения СКФ составил 11,2 мл/мин/ год, в группе, получавшей иАПФ, - 1,5 мл/мин/год.