Возможные причины неудачи при лечении иапф

Видео: ЭКО в Израиле, лечение бесплодия в клинике Топ Ихилов

В ряде случаев прогрессирование патологического процесса в почках продолжается достаточно быстрыми темпами, несмотря на длительное применение иАПФ в терапевтических дозах. Также иногда можно заметить прогрессирование процесса ремоделирования стенок сосудов и миокарда на фоне стабильной терапии иАПФ. Причин неэффективности иАПФ как нефро- и кардиопротекторов может быть несколько.

Злоупотребление поваренной солью

Доказательством сользависимого действия иАПФ может служить очень давнее, но очень убедительное клиническое исследование J. Е. Heeg и соавт., в котором больные с недиабетическим поражением почек длительное время получали иАПФ лизиноприл с хорошим эффектом: отмечалось достоверное снижение ПУ и нормализация АД. При этом все больные в обязательном порядке соблюдали низкосолевую диету (не более 50 ммоль Na в день, что эквивалентно 3 г соли). Затем, при сохранении прежнего режима терапии лизиноприлом, все больные были переведены на высокосолевую диету (200 ммоль Na в день, что эквивалентно 6 г соли).

В результате было отмечено увеличение ПУ и повышение АД до исходных значений, т. е. нефропротективный и антигипертензивный эффекты иАПФ нивелировались высоким употреблением соли. Поэтому важно всегда помнить о том, что нефропротективный эффект иАПФ проявляется при обязательном ограничении потребления соли с пищей (не более 3 г/сут). В противном случае, несмотря на применение препаратов в больших дозах, ПУ будет нарастать, и у врача может сложиться ложное впечатление о неэффективности лечения.

Генетическая детерминированность

Нельзя отрицать данные о возможной генетической детерминированности нефропротективного эффекта иАПФ. Не всегда отсутствие эффекта от лечения этими препаратами можно объяснить нарушением солевого режима. Эффективность лечения может зависеть и от активности самого АПФ в крови. Интенсивное развитие молекулярной биологии и генетики позволило обнаружить существование полиморфизма гена, кодирующего активность АПФ в крови и тканях. Так, генотип II гена АПФ обусловливает низкую активность фермента в крови, генотип DD — напротив, высокую активность фермента. В исследовании EUCLID, включавшем больных СД типа 1 с ДН на стадии МАУ, была четко выявлена зависимость антипротеинурического лечения лизиноприлом в дозе 10 мг /сут в течение 2 лет от генотипа АПФ.


Таким образом, лица имеющие генотип II гена АПФ хорошо отвечают на лечение среднетерапевтическими дозами препарата, в то время как пациенты с генотипом DD резистентны к нефропротективному действию иАПФ (или же им требуется большая доза препарата). Аналогичные данные получены и при анализе эффективности лечения поражения почек недиабетического генеза.

Активация альтернативных путей образования AT II

За последнее десятилетие получено много неопровержимых доказательств существования альтернативного пути образования AT II, минуя АПФ. К альтернативных ферментам относятся химаза, катепсин G, тонин и другие, которые участвуют в образовании AT II из AT I или ангиотензиногена. При активации этих ферментов наступает эффект «ускользания» от действия иАПФ, т. е. снижение его антигипертензивного и антипротеинурического действия, поскольку синтез AT II сохраняется. В исследовании J. Biollaz и соавт. убедительно продемонстрировано, что при длительном применении иАПФ, несмотря на эффективное подавление активности АПФ, происходит увеличение концентрации AT II в плазме, которое можно объяснить существованием альтернативных путей формирования AT II.






Параллельно происходит и увеличение концентрации альдостерона, синтез которого находится под контролем AT II. В свою очередь альдостерон оказывает нежелательные воздействия на почки, сердце и сосуды, стимулируя склерозирование тканей и ремоделирование стенки сосудов и миокарда.

Одной из причин активации альтернативного фермента химазы может служить злоупотребление солью. Этот факт еще раз подчеркивает необходимость строго ограничивать употребление соли при лечении иАПФ.

Общие рекомендации по лечению больных СД с АГ ингибиторами АПФ

• иАПФ не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают ИР периферических тканей. Доказана профилактическая роль иАПФ в отношении развития СД типа 2.
• иАПФ являются препаратами 1-го ряда выбора для лечения сердечной недостаточности любой степени тяжести, в т. ч. у больных с СД.
• иАПФ являются препаратами 1-го ряда выбора для лечения ДН, поскольку оказывают специфическое нефропротективное действие, не зависящее от их антигипертензивного эффекта, У больных СД типа 1 и 2 с целью нефропротекции иАПФ назначают при МАУ и ПУ даже при нормальном АД.
• Терапию иАПФ следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки крови (особенно при наличии ХПН).
• На стадии ХПН при развитии гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении уровня креатинина сыворотки крови > 30 % от исходного иАПФ следует отменить.
• При лечении иАПФ требуется обязательно соблюдать низкосолевую диету (менее 3 г/сут).
• Требуется осторожность в лечении иАПФ пожилых больных с распространенным атеросклерозом (учитывая опасность наличия двустороннего стеноза почечных артерий).
• иАПФ отменяются в период беременности и лактации.

Дедов И.И., Шестакова М.В.