Алгоритмы лечения больных с сердечной недостаточностью

Сокращения, принятые в тексте:
АРА II - антагонисты рецепторов ангиотензина II
БАБ - бета-адреноблокаторы
ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ОСН - острая сердечная недостаточность
ФВЛЖ - фракции выброса левого желудочка
ФК - функциональный класс
ХСН- хроническая сердечная недостаточность

Во всех примерах лечение ХСН разделено на четыре уровня, подразумевающиесравнительную ценность и необходимость применения разных классовлекарств.

I уровень. К первому уровню относятся основные, необходимые,обязательные для всех больных препараты.

II уровень. Ко второму - также основные средства леченияХСН, показанные большинству пациентов.

III уровень. К третьему дополнительные средства леченияХСН, использующиеся лишь при наличии специальных показаний, возникающиху меньшей части пациентов.

IV уровень. К четвертому - вспомогательные средствалечения ХСН, применение которых диктуется лишь определенными клиническимиситуациями, в том числе и развитием ОСН. Терапия четвертого уровняназначается при строгой оценке возможных противопоказаний и осложнений,возникающих при использовании этих лекарств и их сочетаниях сосновными препаратами для лечения ХСН.

На рисунке 1 представлен алгоритм лечения больногос умеренной степенью ХСН (I-II ФК) и синусовым ритмом.

Как видно, на I уровне терапии необходимо назначение ИАПФ(каптоприла, периндоприла , фозиноприла, эналаприла и других),являющихся основными средствами терапии ХСН. При плохой переносимостиИАПФ и развитии серьезных побочных реакций (кашель, азотемия,гиперкалиемия, гипотония) ИАПФ могут быть заменены на АРА II (лосартан).

На II уровне к монотерапии могут быть добавлены еще двапрепарата, относящиеся к основным средствам лечения ХСН. При развитиизастойных явлений - это диуретики, начиная с тиазидных препаратовв невысоких дозах. При синусовой тахикардии и наклонности к нарушениямсердечного ритма добавляются БАБ, осторожно, начиная с малых дози медленным их повышением.

Лишь на III уровне терапии, при низкой ФВ ЛЖ, гипотониии отсутствии выраженного клинического улучшения от проводимоголечения, может добавляться четвертое основное средство леченияХСН - дигоксин. Дозы должны колебаться от 0,125 до 0,25 мг пристрогом контроле за ритмом сердца. Здесь же, на третьем уровнелечения, при наличии упорных застойных явлений и гипокалиемиик терапии может добавляться спиронолактон (для длительного леченияв дозах 25 - 50 мг/сут). А упорные желудочковые нарушения сердечногоритма могут потребовать использования антиаритмиков (амиодаронаили соталола).

И, наконец, IV уровень подразумевает применениедополнительных препаратов, диктующееся определенными клиническимиситуациями. Эти возможности суммированы в таблице, в которой имеетместо наличие показаний к применению, возможные плюсы и минусыдополнительных средств лечения ХСН. Следует помнить, что назначениеэтих препаратов должно быть строго обосновано, так как комбинированнаятерапия на первых трех основных уровнях лечения уже может включатьдо 6 препаратов.

На рисунке 2 представлен алгоритм лечения больного с умереннойХСН и мерцательной аритмией.

I уровень. Как видно, к средствам первого выбора относятсяИАПФ или АРА II в комбинации с сердечными гликозидами, переместившимисяс третьего уровня терапии на первый. II уровень не отличаетсяот такового у пациентов с синусовым ритмом. Это диуретики припоявлении застойных явлений и БАБ при упорной тахикардии, сохраняющейсяпосле применения дигоксина.

На III уровне - спиронолактон и антиаритмики, также каки при синусовом ритме. Кроме того, повышенная опасность тромбоэмболическихосложнений может потребовать дополнительного назначения оральныхантикоагулянтов (или аспирина).

Таким образом, трем основным уровням лечения ХСН может соответствоватьдо 7 препаратов. Поэтому, как уже говорилось выше, переход начетвертый уровень лечения должен быть строго обоснован и эта необходимостьне должна подвергаться сомнениям.

На рисунке 3 показан алгоритм лечения пациента с тяжелой ХСН(III - IV ФК) и с синусовым ритмом.

В этом случае все пациенты обязаны получать ИАПФ (за исключениемслучаев плохой переносимости, когда они могут быть заменены АРАII) плюс активные диуретики (нередко их сочетание).

На II уровне добавляется спиронолактон, при упорных отеках,жажде и гипокалиемии, причем иногда он становится даже на первыйуровень, как составная часть диуретической терапии. В таком случаедоза спиронолактона составляет не 25 - 50 мг/сут, а 200 - 250мг/сут.

На втором же уровне при упорной тахикардии и низкой ФВ могутбыть добавлены БАБ и/или сердечные гликозиды. Порядок назначенияэтих двух классов лекарств зависит от исходной ФВ и уровня АД.Чем ниже эти показатели, тем опаснее назначать БАБ без "прикрытия"гликозидов.

На III уровне может потребоваться проведение специальныхмероприятий в связи с рефрактерными отеками: включение в комплекстерапии ацетазоламида, альбумина, пункции брюшной, плевральнойили перикардиальной полостей и, наконец, изолированная ультрафильтрация.У очень тяжелых и гипергидратированных больных эти процедуры могутперемещаться на второй и даже на первый уровень лечения.

Кроме того, на третьем уровне при опасных желудочковых аритмияхцелесообразно применение антиаритмиков, а у пожилых больных сналичием внутрисердечного тромбоза и особенно при наличии тромбоэмболий(ТЭ) в анамнезе - антикоагулянтов.

Терапия IV уровня, как и на предыдущих схемах,представлена в таблице.

Видео: Наиболее частые ошибки в ведении больных с ХСН на госпитальном и амбулаторном этапах лечения

Наконец, наиболее неблагоприятная группа пациентов с тяжелойХСН и мерцательной аритмией. Алгоритм лечения таких пациентовпредставлен на рисунке 4.

На I уровне три препарата - ИАПФ (или АРА II при плохойпереносимости ИАПФ) плюс диуретики плюс сердечные гликозиды.

На II уровне при упорном отечном синдроме добавляетсяспиронолактон, а при недостаточной эффективности на третьем уровне- ацетазоламид, альбумин, стероиды или механическое или экстракорпоральноеудаление жидкости. В особо тяжелых случаях декомпенсации все этипроцедуры могут составлять первый, обязательный уровень леченияХСН. На втором уровне при упорной тахикардии добавляются БАБ,начиная с очень малых доз, при систолическом АД не менее 85 мм.рт.ст.

На III уровне при опасных для жизни аритмиях может потребоватьсяназначение амиодарона, а при повышенном риске тромбоэмболий -антикоагулянтов. Схема назначения, показания и возможные противопоказанияк препаратам IV уровня представлены в таблице.

Мы надеемся, что эти четыре алгоритма помогут разобраться в стадийностилечения различных форм ХСН, так как далеко не у всех врачей присутствуетчеткое представление о принципах рационального лечения сердечнойдекомпенсации.