Терапия-современные подходы к лечению артериальной гипертонии

1.		Мы все еще очень плохо выявляем и лечим больных с артериальнойгипертонией (АГ). Можно назвать множество причин, почемуэто происходит, но вряд ли все это служит оправданием длянас, врачей. Наверное, правомочен еще один вопрос:а есть ли у нас в настоящий момент возможности для лечениянаших пациентов? Я считаю, что да, мы имеем достаточно средствдля того, чтобы адекватно контролировать артериальное давление(АД) у пациентов с АГ. Об этом говорят данные многоцентровыхкрупномасштабных исследований, одним из которых являетсяисследование НОТ, посвященное в отличие от большинства другихисследований не изучению сравнительной эффективности и безопасностиразличных лекарственных препаратов, а определению стратегиилечения больных с АГ. Было обследовано около 19 000 больныхв возрасте 50-80 лет с уровнем диастолического давления100-115 мм рт. ст., которые былирандомизи-рованы на 3 группы, сформированныев зависимости от того, какие цели были поставлены при снижениидиастолического АД - 80, 85 или 90 мм рт. ст. Исследованиепродолжалось около 4 лет. Подбор лекарственного режима осуществлялипо ступенчатой схеме: на первом этапе назначали антагонисткальция фелодипин в дозе 5 мг/сут, при необходимости к немудобавлялся ингибитор АПФ или бета-блокатор в низкой дозе,на третьем этапе удваивали дозу фелодипина, а на четвертом- дозу ингибитора АПФ или бета-блокатора, на пятой ступенипри необходимости добавляли ги-дрохлортиазид. Результаты этого исследования были оченьоптимистичными - более чем у 92% больных был достигнут контрольАД на уровне менее 140/ 90 мм рт. ст. и к завершению исследованияего среднее значение составило 142/83 мм рт. ст. при том,что на момент включения в исследование уровень АД в среднемравнялся 170/105 мм рт. ст. Таким образом, было убедительнопоказано, что достижение жесткого контроля АД является вполнереальной задачей. Очевидно, основываясь на результатах много-J центровыхисследований, в том числе и НОТ, были выработаны последниерекомендации ВОЗ -- МОАГ, согласно которым целевой уровеньснижения АД для лиц молодого и среднего возраста, а такжестрадающих сахарным диабетом - невыше130/ 85 мм рт. ст., для лиц пожилого возраста желательноконтролировать АД на уровне, не превышающем 140 /90 мм рт.ст. Достигнуть такого снижения АД вполне возможноу подавляющего большинства пациентов, так как в арсеналесовременных врачей имеется целый спектр лечебных мероприятий,способствующих нормализации системного давления. Это и меры по немедикаментозному лечениюАГ, о которых вспоминают лишь эпизодически, в то же времяименно с них необходимо начинать лечение всех больных сповышенным АД. Методы немедикаментозного лечения АГ илиизменение образа жизни больного заключаются в снижении избыточноймассы тела, уменьшении потребления алкоголя, повышении физическойактивности - рекомендуются аэробные физические нагрузкине менее 4-5 раз в неделю по 30-45 мин, ограничение потреблениясоли, прекращение курения, ограничение потребления жирови лечение диабета. При неэффективности немедикаментозныхметодов к лечению следует добавить лекарственные препараты.Какие же группы лекарств рекомендуютсясейчас в качествесредств выбора для лечения АГ? Согласно рекомендациям ВОЗ-МОАГк ним относятся диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция,ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина II и альфа-блокаторы.Возможно, последние покинут этот почетный список, так какв исследовании ALLHAT было показано, что риск сердечно-сосудистыхосложнений и в первую очередь сердечной недостаточностидостоверно выше при применении альфа-блокаторов в сравнениис диуретиками. Существует несколько основных принципов,которыми следует руководствоваться при использовании антигипертензивныхпрепаратов. Рекомендуется применять низкие дозы лекарственныхпрепаратов на стартовом этапе лечения, начиная с наименьшейиз имеющихся дозировок данного препарата с целью снижениянеблагоприятных побочных эффектов, которые могут возникнутьпри его применении. Если имеется хорошая реакция на низкуюдозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен,рационально увеличить дозировку этого препарата при условииего хорошей переносимости. Следующий принцип - при низкой эффективностиили плохой переносимости следует сразу заменить препаратна лекарство из другого класса I антигипертензивных средств,а не пытаться увеличить его дозу или добавить другой препарат.Арсенал антигипертензивных средств сейчас огромен и, какправило, замена одного препарата на другой не представляетбольших трудностей. Рекомендуется использовать препараты длительногодействия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение24 ч при однократном ежедневном приеме. И, наконец, последний принцип - следуетотдавать предпочтение рациональным комбинациям антигипертензивныхлекарственных препаратов с целью довести до максимума гипотен-зивныйэффект при минимальных побочных явлениях. Часто бывает болееоправданным добавление малой дозы второго препарата, чемповышение дозировки исходного. Это дает возможность использоватькак первый, так и второй I препараты в диапазоне низкихдозировок и позволяет добиться хорошего гипотензивного эффектапрактически без возникновения побочных эффектов. Целый ряд исследований доказал, что комбинированнаяантигипертензивная терапия имеет ряд преимуществ. Было установлено,что кроме высокой эффективности и безопасности именно комбинированноеназначение гипотензивных средств наиболее активно уменьшаетсердечнососудистую заболеваемость и смертность у этой категориибольных. Помимо уже упоминавшегося исследования НОТ, в качествеиллюстрации вышесказанному можно привести результаты исследованияFACET. Какие же комбинации антигипертензивныхсредств являются наиболее эффективными, а каких сочетанийгипотензивных препаратов лучше избегать? Потенцируют действиедруг друга и одновременно "гасят" неблагоприятные побочныеэффекты при совместном применении ингибиторы ангиотензинпревращающегофермента (АПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА)и диуретики, бета-блокаторы и антагонисты кальция дигидроперидиновогоряда, ингибиторы АПФ или АРА и антагонисты кальция, диуретикии бета-блокаторы, альфа- и бета-блокаторы. Наоборот, ослабляют действие друг другаили вызывают потенцирование побочных эффектов антагонистыкальция с диуретиками, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ илиАРА, бета-блокаторы с антагонистами кальция типа верапамилаили дилтиазема, антагонисты кальция с альфа-блокаторами. Большинство комбинированных препаратов,? доступных в нашей стране, содержат ингибитор АПФ или АРАс мочегонным средством и лишь одна форма содержит иную комбинациюантигипертензивных препаратов - селективного бета -блокатораметопролола в форме ЗОК и антагониста кальция дигидропиридиновогоряда фелоди-пина. Я имею в виду препарат "Логимакс", которыйуже упоминался. Данная фиксированная комбинация обладаетпрактически всеми возможными преимуществами, к которым относятсяпотенцирование гипотензивного действия лекарств, входящихв состав таблетки, и снижение числа побочных реакций приих назначении как вследствие взаимной "нейтрализации" эффектов,связанных, с одной стороны, с блокадой бета-адренорецепторов,а с другой- с вазодилатацией и также из-за относитель ноболее низких доз препаратов, входящих в комбинацию. В настоящее время в нашем отделе проводитсяисследование эффективности и безопасности ло-гимакса у однойиз наиболее тяжелых в плане достижения адекватного контроляАД группе пациентов - больных гипертонией с сахарным диабетомII типа. С промежуточными результатами данного исследованияя хотела бы вас ознакомить. 10 пациентов (7 женщин и 3 мужчин), среднийвозраст которых составил 48,1 года, находились на терапиилогимаксом в течение 8 нед. Как видно на рисунке, по данным суточногомо-ниторирования АД, уровень как систолического, так и диастолическогоАД и в дневное, и в ночное время на фоне назначения препаратадостоверно снизился уже через 8 нед от начала исследования. При этом частота сердечных сокращений,как минимальная, так и максимальная, тоже достоверно снижалась,достигая нормальных значений. Хотела бы подчеркнуть, что логимакс невлиял на углеводный и липидный обмены - уровень глюкозы,общего холестерина, триглицеридов практически не менялся. Таким образом, комбинированная терапияАГ приобретает все большее значение, особенно в связи ссовременными представлениями об уровне целевого сниженияАД. В связи с этим, очевидно, широкое распространение получатфиксированные лекарственные комбинации, имеющие целый рядпреимуществ, основные из которых -удобство в применении,обеспечение приверженности пациентов к лечению, снижениестоимости терапии.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.