Терапия-современные подходы к лечению артериальной гипертонии

URL

Международный симпозиум, 18 декабря 1997 года

Видео: Лечения гипертонии немедикаментозными средствами

Симпозиум, посвященный вальсартану (Диован, "Novartis"), состоялсяв Кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ подпредседательством академика Е.И.Чазова. По мнению председателя,тема симпозиума имеет очень важное значение, учитывая распространенностьгипертонии (в России ей страдают около 30 млн человек) и высокийриск связанных с ней осложнений. Разработка вальсартана, блокирующегоангиотензиновые рецепторы, представляет интерес и с теоретическойточки зрения, так как создание этого препарата стало результатомизучения роли рецепторного аппарата в развитии гипертонии.

С докладом об эпидемиологии гипертонической болезни в Россиивыступил профессор Р.Г.Оганов (Москва). Россия в настоящее времязанимает одно из первых мест в Европе по смертности от сердечно-сосудистыхзаболеваний как среди мужчин, так и женщин. К числу основных причинсердечно-сосудистой смертности относится артериальная гипертония,частота которой в нашей стране у людей среднего возраста составляетоколо 20–30%. Однако при использовании современных критериев диагностикиартериальной гипертонии (>140//90 рт ст.) распространенность артериальнойгипертонии оказывается даже выше 50%. Частота ее не зависит отгеографического положения и места жительства (город, село и т.п.).Артериальная гипертония нередко сочетается с другими факторамириска, в частности сахарным диабетом, что существенно повышаетугрозу осложнений. По данным исследования, проведенного в 90-хгодах, доля мужчин и женщин, знающих о наличии у них артериальнойгипертонии, составляет 42,8 и 66,7% соответственно, получающихлечение – 27,3 и 63,5% и получающих эффективное лечение – лишь5,8 и 13,7%. Очевидно, что без повышения информированности населенияоб артериальной гипертонии и эффективности лечения изменить сложившуюсяситуацию невозможно.

Профессор Г.Г.Арабидзе (Москва) изложил современные подходы ктерапии артериальной гипертонии. По мнению докладчика, начинатьактивное лечение гипертонии необходимо на самом раннем этапе,т.е. при уровне диастолического АД от 90 до 104 мм рт. ст. Существующиепредставления о благоприятности прогноза мягкой гипертонии несоответствуют действительности. Например, риск инсульта у такихбольных в два раза выше, чем у пациентов с нормальным АД. К антигипертензивнымпрепаратам первого ряда относят средства, которые при длительномприеме не нарушают углеводный, липидный и пуриновый обмен, незадерживают жидкость в организме, не провоцируют “рикошетную”гипертонию, не вызывают патологическую ортостатическую реакциюи не угнетают активность ЦНС. Этим требованиям в определенноймере отвечают диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция,ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и a-адреноблокаторы.Начинать лечение мягкой гипертонии следует с немедикаментозныхметодов. Если в течение 3 мес они не дают эффекта (диастолическоеАД более 100 мм рт. ст.), то целесообразно начинать медикаментознуютерапию, которая позволяет существенно снизить риск осложненийартериальной гипертонии (в том числе при изолированной систолическойгипертонии у больных старческого возраста). Одним из основныхтребований к антигипертензивной терапии является ее непрерывность.Не вызывает никаких сомнений, что курсовое применение антигипертензивныхпрепаратов не имеет смысла и не способно существенно улучшитьпрогноз. Измерять АД целесообразно в утренние часы, когда наиболеевысок риск осложнений. Для контроля эффективности лечения важноезначение имеют результаты суточного мониторирования АД, в частностидинамика его вариабельности, так как не все антигипертензивныепрепараты оказывают благоприятное влияние на этот показатель.

ТАБЛИЦА 1. Частота нежелательных эффектов Диованав плацебоконтролируемых исследованиях (%)

Профессор Т.Унгер (Киль, Германия) сообщил о новых возможностяхприменения антагонистов (или блокаторов) АТ1 рецепторов в клиническойпрактике. История изучения ренин-ангиотензиновой системы началасьв 1897 году, когда был открыт основной фермент этой системы –ренин, превращающий ангиотензиноген в ангиотензин I. Под действиемангиотензинпревращающего фермента ангиотензин I в свою очередьпревращается в ангиотензин II, обладающий мощной сосудосуживающейи прессорной активностью. Кроме того, ангиотензин II способенвызывать нефросклероз, гипертрофию стенки артерий и миокарда.Изменения почек и стенки сосудов способствуют поддержанию повышенногоАД, а гипертрофия левого желудочка является фактором риска ишемиимиокарда, сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца.Все сердечно-сосудистые эффекты ангиотензина II опосредуются АТ1рецепторами. Вальсартан является одним из непептидных антагонистовАТ1 рецепторов, блокирующих действие ангиотензина II на сосуды,почки и миокард. В отличие от ингибиторов ангиотензинпревращающегофермента, он не оказывает влияния на обмен кининов. Кроме того,превращение ангиотензина I в ангиотензин II происходит под действиемразличных ферментов, поэтому ингибиторы ангиотензинпревращающегофермента не могут полностью блокировать этот процесс. Устраняяэффекты ангиотензина II, вальсартан обладает мощной антигипертензивнойактивностью, сохраняющейся на протяжении 24 ч после однократногоприема препарата. Он оказывает органопротективное действие (вэкспериментах препарат предупреждал развитие нефросклероза у крыс),которое считают непременным условием современной антигипертензивнойтерапии. Важным достоинством вальсартана является хорошая переносимость-частота нежелательных реакций при его применении (в том числекашля, нередко развивающегося при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающегофермента) не отличалась от таковой при приеме плацебо. По мнениюдокладчика, антагонисты ангиотензина II наиболее близки к идеальнымантигипертензивным средствам.

Профессор Г.Макиннес (Глазго, Шотландия) привел результаты клиническихисследований вальсартана. Эффективность вальсартана в дозах 80и 160 мг один раз в сутки изучалась у большого числа больных смягкой и умеренной артериальной гипертонией, в том числе в течениедлительного времени. По данным сравнительных исследований, вальсартанне уступал по эффективности другим антигипертензивным препаратам,в том числе амлодипину, эналаприлу,лизиноприлу, гидрохлортиазиду.Эффективность вальсартана и лозартанав дозах 80 и 50 мг/сут соответственно была сопоставимой, однакопри увеличении дозы двух препаратов вдвое процент больных, у которыхудалось добиться адекватного снижения диастолического АД, былзначительно выше в группе вальсартана. Докладчик обратил вниманиена прекрасную переносимость вальсартана. По обобщенным даннымплацебоконтролируемых исследований, частота всех нежелательныхреакций была практически одинаковой в группах больных, получавшихвальсартан и плацебо (табл. 1). Как и другие антагонисты рецепторовангиотензина II, вальсартан не вызывал кашель и не оказывал влиянияна метаболические показатели. Органопротективный эффектвальсартана подтверждает уменьшение гипертрофии левого желудочкапри лечении этим препаратом. По сравнению с атенололом,вальсартан давал сопоставимый антигипертензивный эффект,но вызывал более выраженный регресс гипертрофии левого желудочка.Этот факт свидетельствует о том, что благоприятное влияние вальсартанапри гипертрофии миокарда нельзя объяснить только снижением АД.Другим показанием к назначению антагонистов ангиотензиновых рецепторовявляется застойная сердечная недостаточность. По данным исследованияELITE, лозартан повышалвыживаемость пожилых больных сердечной недостаточностью даже вбольшей степени, чем каптоприл.По мнению докладчика, существуют определенные теоретические предпосылкидля комбинированного применения антагонистов ангиотензина II иингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при сердечной недостаточности.В настоящее время осуществляется широкая программа изучения вальсартана.Так, в проспективном, двойном слепом исследовании VALUЕ планируетсясопоставить влияние вальсартана и амлодипинав течение 6 лет на смертность и заболеваемость у 14000 больныхс гипертонией и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Профессор Б.А.Сидоренко (Москва) сообщил о предварительных результатахмногоцентрового исследования вальсартана, которое проводится в10 центрах в России (всего в него включено около 200 больных артериальнойгипертонией). К настоящему времени известны результаты леченияу 44 больных в течение одного месяца приема вальсартана в дозе80 мг/сут (рис. 1). Терапия Диованом ужечерез 2 недели привела к достоверному снижению как систолического,так и диастолического АД. При продолжении лечения гипотензивныйэффект усилился. Через 4 недели систолическое АДснизилось в среднем на 17 мм рт. ст., а диастолическое – на 9мм рт. ст. Частота сердечных сокращений не изменилась. Эффектвальсартана проявлялся несколько быстрее у женщин. У 1 больногонаблюдалась крапивница- других нежелательных реакций не зарегистрировано.Полученные данные демонстрируют высокую эффективность и хорошуюпереносимость монотерапии вальсартаном у больных мягкой и умереннойгипертонией. Окончательные результаты исследования планируетсяполучить к весне 1998 года.

Видео: Вихревая медицина А.Мишина – новое направление в медицине

В заключение профессор Е.И.Чазов отметил эффективность и безопасностьвальсартана. Дальнейшие исследования позволят точнее определитьего место в лечении гипертонии. Тем не менее, уже сегодня очевиднаперспективность его использования на практике.