Терапия-тактика лечения больных с мягкой артериальной гипертонией

В настоящее время в России 23 - 30% населения (около 30 млн человек) страдаетартериальной гипертонией (АГ) - заболеванием, которое являетсяодним из основных факторов риска развития ишемической болезнисердца, включая инфаркт миокарда, и главной причиной сосудистыхзаболеваний мозга, в том числе инсульта [1]. Смертность от сердечно-сосудистыхзаболеваний составляет 53,1% от общей смертности, при этом 48,9%случаев смерти от болезней системы кровообращения обусловленоишемической болезнью сердца и 35,4% - цереброваскулярными заболеваниями.
Важно отметить, что сосудистые заболевания мозга выявлены у20% лиц трудоспособного возраста, из которых 65% страдают АГ,а среди людей с нарушениями мозгового кровообращения более 60%имеют мягкую АГ.
При этом знают о наличии у них АГ 57% больных, из них получают лечение 17%, а эффективное лечение проводилосьлишь 8%. Частота инсультов в России в 4 раза выше, чем в США истранах Западной Европы, хотя средние показатели артериально-го давления (АД) у населения этих стран различаются незначительно[2].
Приведенные факты свидетельствуют о необходимости особо пристальноговнимания врачей к выявлению АГ и выбору правильной тактики еелечения, особено мягкой формы.

Классификация АГ

   При диагностике целесообразно использовать классификацию АГпо уровню АД, принятую в большинстве европейских стран (табл.1).
В зависимости от степени поражений органов выделяют следующиестадии АГ (в России распространены классификации А. Л. Мясникова(1954 г.) и ВОЗ (1962 г.), тогда как в США в 1993 г. введена новаяклассификация [3]): Стадия 1 - отсутствуют объективные признакипоражений органов.
Стадия II - имеется по крайней мере один из следующих признаковпоражения органов-мишеней:
• гипертрофия левого желудочка, подтвержденная данными рентгенографии,электрокардиографии, эхокардиографии-
• распространенное и локализованное сужение артерий-
• протеинурия и/или незначительное повышение концентрации креатининав плазме (1,2-2 мг/100 мл)-
• ультразвуковое или радиологическое подтверждение наличия атеросклеротическихбляшек (сонные артерии, аорта, подвздошные и бедренные артерии).
Стадия III - наличие комплекса признаков поражения органов-мишеней:
• сердце - стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;
• мозг - преходящее нарушение мозгового кровообращения, энцефалопатия,инсульт- • глазное дно - кровоизлияние сетчатки и экссудаты сотеком диска зрительного нерва или без него-
• почки - концентрация креатинина в плазме выше 2 мг/100 мл, почечнаянедостаточность- • сосуды - расслоение аневризмы, окклюзионноепоражение артерий.

Лечение мягкой АГ

   Поскольку около 70% больных АГ страдают мягкой формой и, какотмечалось выше, именно в этой группе больных наблюдается более60% случаев нарушения мозгового кровообращения, а также принимаяво внимание, что при показателях диастолического АД даже в пределах90- 105 мм рт. ст. возрастает частота возникновения инсультови сердечной недостаточности, представляется необходимым рассмотретьсовременные методы лечения мягкой АГ. Оговоримся, что вопросыпрофилактики (бессолевая диета, снижение массы тела и т.д.) мыздесь не рассматриваем.  

Таблица 1. Классификация АГ в зависимости от уровня АД

Состояние	Систолическое АД, мм рт. ст.	Диастолическое АД, мм рт. ст.
Норма	<140	<90
Пограничная АГ	140-150	90-95
Гипертоническая болезнь:
мягкая АГ	140-179	90-104
умеренная АГ	>180	105-114
тяжелая АГ	>220	>130
Злокачественный синдром АГ (нейроретинопатия) Изолированная систолическаяАГ	>160	<90

Таблица 2. Определение наличия гиперхолестеринемии

Уровень	Общий холестерин	Холестерин липопротеидов низкой плотности,
	мг/дл (ммоль/л)	мг/дл (ммоль/л)
Желаемый	<200 (< 5,17)	<130 (< 3,36)
Пограничный	< 200 - 239 (5,17-6,18)	130-159 (3,36-4,11) Видео: Нерешённые проблемы курации пациентов с артериальной гипертензией-решения 2015 года.[ESC 2015]
Повышенный	>240 (> 6,21)	>160 (>4,13)

Таблица 3. Препараты, используемые для лечения АГ

Препарат	Доза, мг	Число приемов в сутки Видео: Профессор Обрезан А.Г.: Нерешенные проблемы терапевтической курации пациентов с Артер-й Гипертензией
Ингибиторы АПФ:
каптоприл (капотен)	12,5 25 и 50	3
эналаприл (ренитек)	5-20	1-2
цилазаприл (инхибейс)	2,5-5	1
рамиприл	2,5-5	1
Антагонисты кальция:
нифедипин (адалат)	10	3
исрадипин (ломир)	2,5-5	2
верапамил (изоптин)	240(1 табл.)	1
амлодипин (норваск)	5-10	1
b-Адреноблокаторы:
обзидан (анаприлин)	20-80	3
атенолол	50-100	1
бисопролол (конкор)	10	1
метопролол (лопресол)	100	1
a-Адреноблокаторы:
пратенол (празозин)	1 (1 табл.)	1
Мочегонные:
гипотиазид	25	Однократно утром ежедневно или через день

    В тактике лечения АГ определенная роль отводится немедикаментознойтерапии [1]. Она применяется в течение трех первых месяцев леченияи продолжается после этого срока, если диастолическое и систолическоеАД составляют соответственно 90-99 и 140 - 179 мм рт. ст. Немедикаментознаятерапия включает нормированные физические нагрузки, аутогеннуютренировку, поведенческую терапию с использованием биологическойобратной связи, мышечную релаксацию, электросон и физиологическиебиоакустические воздействия (музыка).
Однако при аналогичных значениях АД (диастолическое -90-99 ммрт. ст. и систолическое - 140- 179 мм рт. ст.) и наличии такихфакторов, как гипертонические кризы (или высокая вариабельностьАД), гипертрофия или смерть одного из родителей от сердечно-сосудистыхзаболеваний в возрасте моложе 60 лет, гиперхолестеринемия (табл.2), повышенное содержание липопротеина (а), гипергликемия, гиперурикемия,атеросклероз аорты, сонных, коронарных и других артерий, необходимоназначать медикаментозное лечение. Последнее осуществляется такжево всех случаях, когда диастоличесское АД составляет 100 мм рт.ст. и более, поскольку установлено, что при этом учащаются такиеосложнения АГ, как нарушение мозгового кровообращения и остраякоронарная недостаточность, и чем выше диастолическое АД, темвыроятнее возникновение этих осложнений.
В настоящее время для медикаментозного лечения АГ используютпрепараты первого ряда, т. е. такие препараты, которые при длительномприеме не нарушают углеводный, липидный и пуриновый обмен, незадерживают в организме жидкость, не провоцируют "рикошетнуюгипертонию", не вызывают патологическую ортостатическую гипотонию,не угнетают активность центральной нервной системы. К таким препаратам,в частности, относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента(АПФ), антагонисты кальция, a- и b-адреноблокаторы, мочегонные (табл. 3).
Лечение следует начинать одним препаратом в минимальных рекомендуемыхдозах.
Больные, как правило, принимают гипотензивные препараты нерегулярно,особенно если необходимо принимать их 3-4 раза в сутки.
По нашим данным, из 194 больных регулярное лечение гипотензивнымипрепаратами в течение года получали лишь 32% [4]. Применение гипотензивныхпрепаратов пролонгированного действия, вероятно, значительно увеличитчисло лечащихся больных. Из приведенных выше препаратов пролонгированноедействие оказывают эналаприл (ренитек, энап), рамиприл (тритаце),атенолол, бисопролол (конкор), метопролол (беталок, лопресол),исрадипин (ломир), верапамил - ретард (изоптин SR240) и амлодипин(норваск), которые достаточно принимать 1 - 2 раза в сутки. Особенноважно, что эти перпараты способствуют нармализации АД в утренниечасы, когда наиболее вероятно возникновение нарушений мозговогокровообращения и острой коронарной недостаточности.
Мы изучили влияние пролонгированных форм гипотензивных препаратовбисопролола (10 мг/сут), метопролола (100 мг/сут), исрадипина(5 мг/сут), верапамила (240 мг/сут), доксазолина (кардура) (4мг/сут) на показатели суточного профиля АД у больных с мягкойи умеренной АГ. Суточное мониторирование АД показало, что всеперечисленные препараты оказывают выраженное гипотензивное действиев дневное время, а бисопролол, метопролол, верапамил - и в ночноевремя, а также нивелируют утренний подъем АД. Кроме того, бисопрололдостоверно снижает вариабельность АД, а бисопролол, метопрололи верапамил улучшают характеристики суточного ритма.
Если эффект от монотерапии отсутствует или недостаточен, можноувеличить дозу или сменить класс препарата. Однако более рациональнодобавить второй препарат. Рекомендуются следующие комбинации препаратов:b-адреноблокатор + диуретик, ингибитор АПФ + диуретик, ингибиторАПФ + антагонист кальция.
Существуют следующие противопоказания к назначению некоторыхпрепаратов:
• эналоприла и каптоприла (капотен) двусторонний стеноз почечныхартерий (следует также помнить, что при применении ингибиторовАПФ может возникнуть упорный кашель, в этом случае необходимоотменить эти препараты);
• атенолола - атеросклероз периферических артерий, сахарный диабет,болезнь Рейно, нарушение проводимости, бронхоспазм, бронхиальнаяастма, сердечная недостаточность;
• верапамила - нарушение проводимости-
• гипотиазида - сахарный диабет-
• исрадипина и нифедипина - возникновение периферических отековна лодыжках- в этих случаях следует добавить диуретик - гипотиазид.

   В случаях выраженного снижения АД (ниже 120/80 мм рт. ст.)дозы гипотензивных препаратов необходимо уменьшить, а у молодыхбольных можно попытаться полностью их отменить при условии соблюдениярекомендаций относительно образа жизни.
При назначении гипотензивной терапии необходимо учитывать возрасти уровень физической активности больного, а также имеющиеся унего сопутствующие заболевания. Рекомендации по индивидуализированнойначальной лекарственной терапии приведены в табл. 4 [5].
Таблица 4. Рекомендуемая начальная лекарственная терапия взависимости от индивидуальных особенностей больного

Характеристика больного	Рекомендуемое лечение Видео: Гипертония при хронической болезни почек: современная тактика ведения © Chronic kidney disease	По усмотрению врача
Возраст:
моложе 60 лет	(a-блокатор, b-блокатор, ингибитор АПФ	Диуретик
старше 60 лет	Антагонисты кальция, диуретики (тиазидовые), ингибитор АПФ
Образ жизни:
Активный	(a-блокатор (клофелин), ингибитор АПФ	b-блокатор
Сопутствующие заболевания и состояния:
коронарная болезнь постинфарктный кардиосклероз стенокардия	Антагонисты кальция, (b-блокаторы, нитраты	Прямой вазодилататор (миноксидил), диуретик
застойная сердечная недостаточность	Ингибиторы АПФ, диуретики, нитраты, гликозиды
заболевания сосудов мозга	Ингибиторы АПФ, блокаторы, кетансерин	Празозин, иобарин, ганглиоблокаторы
заболевания периферических сосудов	Антагонисты кальция, ингибитор АПФ, b-блокатор	b-блокатор
брадикардия	Нифедипин, ингибиторы АПФ, празозин	b-блокатор
суправентрикулярная тахикардия	Верапамил	b-блокатор
гиперхолестеринемия	Ингибиторы АПФ	Диуретик
гиперурикемия	a-блокаторы, антагонисты кальция	b-блокатор
сахарный диабет	Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, a-метилдопа	Диуретики, b-блокатор, производные раувольфии, клофелин
почечная недостаточность	"Петлевой диуретик", ингибитор АПФ, миноксидил, a-метилдопа	Калийсберегающие диуретики

Таблица 5. Препараты, назначаемые при гипертонических кризах

Препарат	Доза, мг	Начало действия, мин	Побочные эффекты
Клофелин*	0,1-0,2 затем увеличивают на 0,05-0,1каждый час до 0,7	30-60	Седативный эффект, сухость во рту
Нифедипин**	10-20	15-20	Тахикардия, покраснение кожи лица
Каптоприл**	25-50	30-60	Кашель
Нифедипин+	10	10-30	Тахикардия, покраснение кожи лица
Каптоприл	25		Кашель
*Не рекомендоуется назначать больным с брадиакардией или синдромом слабостисинусового узла, блокадой сердца II-III степени **Препарат назначают сублингвально

    Для повышения эффективности лекарственной терапии следуетпомнить, что:
• быстрое действие препарата обеспечивается его приемом за 1 чдо еды или через 2 ч после еды, так как всасывание препарата происходитв основном в кишечнике- • если препарат принимают во время еды,пища должна быть теплой (і 37°С), так как в этом случае ускоряется процесс ее эвакуации из желудка-
• потребление пищи с высоким содержанием белков снижает терапевтическуюэффективность препаратов-
• целесообразно запивать препараты кипяченой водой в количестве50 - 100 мл.
Лечение при гипертонических кризах Нередко АГ сопровождаетсягипертоническим кризом, основным признаком которого является внезапноеповышение систолического и диастолического АД, приводящее к нарушениюфункци вегетативной нервной системы и усилению расстройства мозгового,коронарного и почечного кровообращения.
При гипертонических кризах у больных с минимальным поражениеморганов-мишеней или без такового преимущественно применяются препараты,указанные в табл. 5.
Следует отметить, что при сублингвальном применении нифедипина(адалат, коринфар) (10 мг) для купирования гипертонического кризанеобходим контроль динамики АД через 15 - 30 мин. При снижениисистолического АД на 15%, а диастолического -на 10% и более можно прогнозировать успешность купированиягипертонического криза у данного больного к концу первого часа.Отсутствие гипотензивного эффекта (снижение АД менее чем на 10%)в эти сроки свидетельствует о неэффективности препарата в купированиикриза.

Гипертония беременных

   В связи со значительным распространением гипертонии беременныхпредставляется целесообразным коротко остановиться и на этом вопросе.Выделяют два вида гипертонии беременных:
• гипертония, проявляющаяся до 36 нед беременности и обусловленнаягипертонической болезнью, заболеванием почек, надпочечников имагистральных артерий, коарктацией аорты-
• гипертония, проявляющаяся после 36 нед беременности (АД 140/90мм рт. ст.), индуцированная последней и самокупирующаяся.
Второй вид гипертонии беременых может осложниться преэклампсией(если сопровождается протеинурией и отеками) и эклампсией (еслисопровождается энцефалопатией и судорогами). Чаще всего эта гипертониянаблюдается у молодых первородящих женщин, имеющих заболеваниясосудов, и при большой массе плаценты.
Гипертония беременных, возникшая после 36 нед беременности,требует тщательного наблюдения в условиях стационара, ограниченияактивности. Гипотензивная терапия применяется лишь в случаях повышениядиастол ического АД до 95- 100 мм рт. ст. и более. Использованиедиуретиков возможно только при застойной сердечной недостаточности.При эклампсии применяют сернокислую магнезию.
Гипертонию беременных, проявляющуюся до 36 нед беременностии обусловленную гипертонической болезнью, успешно лечат метилдопой,реже - b-адреноблокаторами.

Заключение

   Результаты эпидемиологических исследований, проведенных какв нашей стране, так и за рубежом, свидетельствует о тесной корреляциимежду ожидаемой продолжительностью жизни и уровнем АД (систолическогои диастолического). У людей с нормальным или пониженным АД ожидаетсябольшая продолжительность жизни по сравнению с людьми, у которыхАД повышено (более 140/90 мм рт. ст.).
Распространенность АГ в России позволяет говорить об эпидемииэтого заболевания и свидетельствует о необходимости усиленной борьбы с ним. Опыт развитых стран показывает, сколь значительныхуспехов можно достичь в решении проблемы АГ. В США в 1972 г.,когда началось осуществление Национальной программы, направленнойна борьбу с АГ, ситуация была сходной с той, которая наблюдаетсясейчас в России: менее 50% больных было осведомлено о своем заболеваниии менее 25°о больных знали о связи АГ с заболеваниями сердца инарушениями мозгового кровообращения. В результате реализацииНациональной программы в 1992 г. эти показатели составили соответственно более 70 и 70%. За эти 20 летконтроль АД повысился на 57%, интенсивность лечения - в 4 раза,а возрастная смертность от коронарной болезни сердца и инсультовснизилась соответственно на 45 и 57% [6].
В настоящее время в Министерстве здравоохранения имедицинской промышленности Российской Федерации создана комиссия,возглавляемая академиком Е. И. Чазовым, по разработке Федеральнойпрограммы "Профилактика и лечение артериальной гипертониисреди населения Российской Федерации", целью которой являетсяснижение в течение ближайших 10 лет смертности от мозговых инсультовна 30% и от ишемической болезни сердца на 10%.

Литература:

   1. Оганов РГ. Артериальная гипертония и дислипидемия:распространенность и возможности лечения. Тер архив, 1990:9:61-4.
2. 1993 Guidelines for the management of mild hypertension:memorandum from a World Health Organization/International Societyof Hypertension meeting, J Hypertension 1993:11:905-18.
3. The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatmentof High Blood Pressure (JNC V), Arch Intern Med 1993:153:154-83.
4. Арабидзе ГГ. Клинические аспекты оптимизации лечения системнойартериальной гипертонии, Кардиология, 1988,№1,5-9.
5. Kaplan NM: Management of Hypertension, Essential MedicalInformation Systems, Inc., USA, 1992.
6. The World Hypertension League (WHL) - Yearbook 1993/WorldHypertension League (WHL), Geneva, Editors: D. Ganten, T. Strasserand J. Potzsch.